Il medico di emergenza territoriale 118: chi è costui, oggi?

C’è una domanda che ha attraversato tutta la giornata: “Il medico di emergenza territoriale 118, chi è costui?”

Sembra scontata, ma non lo è affatto. Perché riguarda insieme il diritto, la scienza, l’organizzazione del sistema sanitario e – soprattutto – la vita delle persone nei minuti in cui tutto si decide.

Il congresso promosso dalla SIS118 Emilia-Romagna presso l’Ordine dei Farmacisti di Bologna ha provato a rispondere proprio a questo, mettendo allo stesso tavolo:

• tre magistrati della Corte di Cassazione (penale e civile)

• il Viceministro della Giustizia Francesco Paolo Sisto

• il Presidente FNOMCeO Filippo Anelli e rappresentanti degli Ordini professionali

• medici, infermieri, dirigenti del 118 da diverse regioni

Ne è uscita una fotografia molto chiara: il 118 è il sistema della prossimità più assoluta, ma continua a essere trattato come una cenerentola politica e organizzativa. E il medico di emergenza territoriale è una figura che il Paese non può permettersi di perdere o diluire.

In apertura, il Presidente nazionale SIS118 Mario Balzanelli ha ricordato cos’è davvero il 118:

• è il sistema che raggiunge chi sta per morire, nel momento più delicato di una vita

• è nato proprio a Bologna, anche sull’onda della strage alla stazione

• dovrebbe essere considerato dal legislatore un presidio di massima importanza, e invece negli ultimi decenni è stato spesso relegato alla marginalità

Balzanelli ha insistito su un punto: le recenti linee guida ILCOR 2025 indicano che tutto il sistema 118 deve essere in grado di garantire prestazioni “advanced”: diagnosi, terapia e assistenza avanzata sul territorio, in contesti multiprofessionali e multidisciplinari.

Da qui la tesi forte del congresso:

• il medico di emergenza non è sostituibile

• le postazioni “advanced” non possono essere definite tali senza medico a bordo e infermiere in equipe

• l’equipaggio avanzato include medico, infermiere e autista-soccorritore: siamo tutti salvavita, ma con ruoli diversi e completari

L’idea di contrapporre medico e infermiere è s un falso storico e giuridico: ognuno è se stesso e non può diventare l’altro, ma insieme si è vincenti.

La farmacia di paese e la postazione 118 sopra il tetto

Il Presidente dell’Ordine dei Farmacisti di Bologna, Paolo Manfredi, ha portato uno sguardo molto concreto: quello del titolare di una piccola farmacia di paese, con una postazione 118 letteralmente sopra la testa.

Per gli abitanti, sapere che lì sopra c’è un’ambulanza medicalizzata significa tirare un sospiro di sollievo: è un grande servizio, una presenza che dà sicurezza sociale, non solo sanitaria.

FNOMCeO: il 118 come “cenerentola” da rimettere al centro

Filippo Anelli, Presidente FNOMCeO, ha definito l’emergenza territoriale la cenerentola del Servizio Sanitario Nazionale: poco incentivata, poco sostenuta, spesso debolmente organizzata. Eppure, quando arriva un equipaggio con medico, infermiere e operatori sanitari, quegli interventi diventano essenziali per la tutela della salute.

Alcuni passaggi chiave del suo intervento:

• le risorse negli anni sono state usate per strutture e tecnologie, ma ci si è dimenticati delle persone

• la recente legge europea sull’intelligenza artificiale ribadisce che il medico non può essere sostituito da algoritmi: diagnosi, prognosi e cura restano competenze proprie del medico, insostituibili nella relazione con il paziente

• servono programmazione seria, corretta definizione delle competenze e un sostegno economico specifico all’emergenza territoriale, alla pari del pronto soccorso

Gli infermieri: centralità del paziente e autonomia professionale

Per l’Ordine delle Professioni Infermieristiche è intervenuto Matteo Bartolomeo, che ha sottolineato:

• la centralità del paziente come stella polare dei modelli organizzativi

• la necessità di un vero lavoro d’equipe, dove ogni professionista agisce secondo competenze e responsabilità del proprio profilo

• l’importanza cruciale della formazione continua e del mantenimento delle competenze avanzate in emergenza, “critica per definizione”

Bartolomeo ha aperto anche una finestra sul futuro:

• nascono le lauree magistrali cliniche per infermieri, con possibili specializzazioni in emergenza

• arrivano nuove figure di supporto

• tutto questo avviene però in un contesto di grave carenza di personale infermieristico che, come per i medici, non si risolverà a breve e va governata con realismo

La parte più densa – e forse più attesa – è stata la tavola rotonda con le tre magistrate della Corte di Cassazione: Patrizia Piccialli (Già Presidente della quarta sezione penale), Maura Caprioli e Stefania Tassoni - entrambe Consigliere di Cassazione Civile.

Patrizia Piccialli (penale): il medico non è sostituibile nelle situazioni critiche

Piccialli ha ricostruito decenni di giurisprudenza penale su medici e infermieri, partendo da un concetto centrale: entrambe le figure sono titolari di una posizione di garanzia, cioè di un obbligo giuridico di impedire l’evento dannoso per il paziente. Ma questa posizione è autonoma e distinta.

In sintesi:

• al medico spettano profilassi, diagnosi e scelta terapeutica: funzioni non delegabili

• all’infermiere spetta l’assistenza: somministrazione corretta dei farmaci, monitoraggio, triage, vigilanza e segnalazione tempestiva al medico di ogni segno di deterioramento

Attraverso casi reali (farmaci somministrati per via errata, allergie dichiarate ma ignorate, dosaggi dieci volte superiori al dovuto), Piccialli ha mostrato due cose:

1. L’infermiere non è un mero esecutore: ha l’obbligo di valutare la prescrizione, segnalare le incongruenze, rifiutare prassi manifestamente pericolose.

2. Esistono situazioni in cui, per la complessità del ragionamento diagnostico differenziale precoce, la presenza del medico è indispensabile, anche in termini di responsabilità e di efficienza del sistema (ad esempio per evitare ricoveri impropri e sovraffollamento dei PS).

Piccialli ha ricordato anche che il consenso informato non è delegabile: informare il paziente su diagnosi, prognosi, rischi e benefici delle procedure è atto proprio del medico, non trasferibile all’infermiere.

Maura Caprioli (civile): dall’infermiere “ausiliario” all’infermiere dominus dell’assistenza

Caprioli ha ripercorso l’evoluzione normativa: dalla figura dell’infermiere “ausiliario” a quella di professionista sanitario autonomo (leggi 42/1999 e 251/2000).

Oggi:

• medici e infermieri condividono la posizione di garanzia verso il paziente

• perseguono lo stesso obiettivo (tutela della salute) da due visuali diverse: il medico si occupa della malattia, l’infermiere delle conseguenze della malattia e dell’assistenza continua

Caprioli ha illustrato alcuni casi emblematici:

• Taranto: un bambino soffoca per un boccone; viene classificato codice rosso, ma parte un’ambulanza solo infermieristica. Con un codice rosso, l’assenza di medico a bordo è indice di possibile sottovalutazione dell’urgenza: una tracheotomia salvavita può e deve essere fatta anche fuori dall’ospedale.

• Cloruro di potassio puro in paziente con ictus: responsabilità condivisa tra medico (prescrizione errata) e infermiere, che avrebbe dovuto cogliere l’anomalia e chiedere chiarimenti; l’infermiere ha capacità cognitiva e giuridica per farlo.

Messaggio finale: l’infermiere non è subordinato, ma complementare; tuttavia, alcune manovre e decisioni restano competenza medica e non sono trasferibili.

Stefania Tassoni: la legge Gelli e la responsabilità di equipe

Tassoni ha ricordato che la legge 24/2017 (“Gelli-Bianco”) non parla quasi mai di medico, ma di “esercenti le professioni sanitarie”: un modo per dire che la responsabilità sulla sicurezza delle cure è distribuita tra tutti i professionisti.

Punti chiave:

• l’obbligazione del sanitario è di mezzi, non di risultato: il dovere è comportarsi secondo competenza e buone praticiche, non garantire la guarigione

• le linee guida e le buone pratiche hanno un ruolo, ma la Cassazione civile ha chiarito che non hanno di per sé efficacia scriminante né valore “paranormativo”: non sostituiscono il giudizio clinico sul caso concreto

• nella responsabilità civile è centrale il concetto di responsabilità di equipe: si guarda a ciò che, in concreto, medico e infermiere avrebbero potuto fare insieme per evitare l’evento avverso, secondo il criterio del “più probabile che non”

Nell’emergenza, dove il tempo stesso è terapia, distinguere rigidamente chi fa cosa può diventare quasi impossibile: da qui il bisogno di chiarezza normativa e organizzativa, soprattutto quando si disegnano modelli che riducono o eliminano la presenza del medico sul territorio.

Il Viceministro della Giustizia Francesco Paolo Sisto ha illustrato la proposta di riforma della responsabilità penale sanitaria, definita da molti “lodo Sisto”.

L’idea di fondo:

• se il medico (e più in generale l’esercente la professione sanitaria) si attiene a linee guida o buone pratiche, risponde solo per colpa grave

• nella nuova norma il giudice, per valutare la colpa e la sua gravità, dovrà considerare anche:

  • scarsità di risorse umane e materiali

  • carenze organizzative non dipendenti dall’operatore

  • complessità della patologia

  • urgenza della prestazione

  • dinamiche di responsabilità di equipe

Per il 118 questo passaggio è cruciale: la condizione di urgenza non sarà più un dettaglio sullo sfondo, ma un fattore esplicitamente considerato nella valutazione giudiziaria.

Durante il dibattito è emerso con forza anche il disagio di chi lavora oggi in PS e 118, in particolare in Emilia-Romagna:

• pronto soccorso trasformati in PPI, CAU e altre sigle poco comprensibili anche per i cittadini

• carenze croniche di personale, carichi di lavoro insostenibili, aggressioni frequenti

• sperimentazioni organizzative che ipotizzano ambulanze con doppio autista-soccorritore e senza infermiere né medico: resta aperta la domanda su chi si assumerà la responsabilità clinica e giuridica in questi scenari

In parallelo, relatori come Fedele Clemente hanno ricordato la ratio originaria del DPR 27 marzo 1992: colmare il vuoto tra medicina di base e ospedale, garantendo sul territorio una risposta organizzata alle emergenze, capace di salvare non solo vite ma anche esiti invalidanti.

È stato posto anche un tema spesso rimosso: la responsabilità degli enti e degli amministratori che progettano e impongono modelli organizzativi al ribasso. Quando si comprimono mezzi, personale e livelli di competenza a bordo, le scelte non sono neutre: incidono direttamente sul rischio clinico e sulla responsabilità dei singoli operatori.

La relazione di Rita Lazzaro ha aggiunto un tassello contemporaneo: la telemedicina in emergenza.

• servono flussi di dati tracciabili, sicuri, non vulnerabili

• la responsabilità può derivare non solo da errori umani, ma anche da malfunzionamenti tecnologici e problemi di connettività

• iniziano a comparire polizze assicurative dedicate alla sanità digitale in emergenza, che coprono danni derivanti da errori o problemi nel teleconsulto

La tecnologia apre possibilità preziose, ma non può essere un alibi per sostituire la presenza fisica di professionisti competenti sul territorio.

Se dovessimo condensare la giornata in pochi messaggi chiave, sarebbero questi:

• il 118 è il sistema di prossimità più radicale che abbiamo: raggiunge chi sta per morire, nei minuti decisivi. Non può essere gestito come un comparto marginale

• le postazioni advanced sono davvero tali solo se integrano medico, infermiere e autista-soccorritore, con competenze avanzate e distinti ambiti di responsabilità. Chiamare “avanzata” una postazione senza medico è un abuso semantico e scientifico

• medici e infermieri sono entrambi salvavita, ma non intercambiabili: la giurisprudenza penale e civile lo conferma in modo netto

• il nuovo quadro normativo in discussione può offrire maggiore tutela penale a chi lavora in urgenza, riconoscendo il peso di carenze organizzative, scarsità di risorse e urgenza della prestazione. Ma resta essenziale non usare le linee guida come gabbia, bensì come supporto a un giudizio clinico responsabile

• c’è un bisogno urgente di un modello nazionale di 118, che eviti venti sistemi diversi e soprattutto eviti sperimentazioni al ribasso su territori fragili, dalle aree interne alle periferie urbane

In fondo, il congresso ha messo sul tavolo una verità semplice: non si può chiedere ai professionisti dell’emergenza di essere “eroi” ogni giorno, e poi costruire intorno a loro sistemi che li rendono giuridicamente esposti e organizzativamente soli.

Se vogliamo che il 118 resti la fiammella sempre accesa “nell’ora della nostra morte”, dobbiamo smettere di smontarlo pezzo per pezzo e tornare a investirci in modo serio: normativo, organizzativo, formativo ed economico.