Reading · Perm Medical Journal

Full Text

Введение

В настоящее время повышение качества жизни (КЖ) больных является одной из приоритетных терапевтических задач [1; 2]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует подходить к оценке эффективности лечебных мероприятий, принимая во внимание как клинические показатели, так и КЖ пациентов, что позволяет сформировать целостное представление о благополучии больного в разных сферах его жизнедеятельности [2; 3].

Тема КЖ при рассеянном склерозе (РС) широко изучена [4]. Известно, что РС – заболевание, в 2–3 раза чаще встречающееся у женщин, поэтому половая принадлежность часто учитывается в исследованиях, посвященных данному заболеванию [5]. В отечественной литературе встречаются сведения об отсутствии или о минимальном, в отличие от уровня инвалидизации и от длительности заболевания, влиянии пола на КЖ [6; 7]. Согласно сведениям из зарубежных источников, КЖ больных РС женщин хуже по шкале физической боли, чем у мужчин, а влияние инвалидизации на некоторые показатели КЖ у лиц мужского пола больше, чем у женщин [8; 9].

Несмотря на то что влияние пола на КЖ пациентов с РС на сегодняшний день подвергается активному научному рассмотрению, многое в данной проблеме остается недостаточно раскрытым, оставляя вопросы для дальнейшего изучения.

Цель исследования – проанализировать влияние пола и гендерных особенностей на КЖ пациентов с РС, в том числе с учетом уровня стресса.

Задачи исследования:

Провести анкетирование больных РС, соответствующих критериям включения в исследование, с помощью полоролевого опросника Сандры Бем, опросника для оценки КЖ SF-36, методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея.
Определить типы гендера у пациентов и их соотношение у мужчин и у женщин.
Выявить наличие или отсутствие достоверных различий в показателях КЖ у лиц разного пола.
Сравнить параметры КЖ у больных с разным гендерным типом, в том числе отдельно у мужчин и у женщин.
Проанализировать взаимосвязь между индексом Сандры Бем (IS), числом фемининных и маскулинных черт и показателями КЖ в целом и с учетом половой принадлежности.
Определить наличие или отсутствие влияния стресса на параметры КЖ у мужчин и у женщин.
Разделить пациентов на две группы по уровню стрессоустойчивости:

1-я группа – сопротивляемость стрессу большая и высокая; стресс не оказывает существенного влияния на здоровье;
2-я группа – сопротивляемость стрессу пороговая и низкая; стресс с высокой долей вероятности приведет к ухудшению здоровья.

Оценить влияние гендерных характеристик и пола на показатели КЖ в этих группах.
Сопоставить полученные данные и сделать выводы.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: исследование-опрос.

Условия проведения исследования: набор участников исследования осуществлялся из пациентов, находившихся на плановом приеме в Центре рассеянного склероза Пермского края и на стационарном лечении в неврологическом отделении Пермской краевой клинической больницы. В исследовании приняли участие 100 больных в возрасте 18–56 (33,0; 27,0–41,5) лет с установленным диагнозом рассеянного склероза (РС), согласно критериям Мак Дональда (2010): 62 женщины и 38 мужчин. Число и характеристики лиц, не включенных в исследование, не учитывались. Пациенты самостоятельно заполняли предусмотренные исследованием опросники, так как изучаемые характеристики (качество жизни, гендер) по своей природе являются субъективными показателями.

Критериями включения в исследование являлись: сохранные когнитивные функции или когнитивный дефицит не выше легкой степени, согласно краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination – MMSE), отсутствие других значимых заболеваний. Критериев исключения не было.

Для уточнения возможности включения пациентов в исследование учитывался балл по краткой шкале оценки психического статуса MMSE (Mini-mental state examination; Folstein M. et al., 1975):

28–30 баллов – нет когнитивных нарушений;
24–27 баллов – легкие когнитивные нарушения;
20–23 балла – деменция легкой степени выраженности;
11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0–10 баллов – тяжелая деменция [10].

Исследование продолжалось у больных, имевших балл не ниже 24.

Критериями включения было предусмотрено, что в исследовании не будут принимать участие пациенты, имеющие заболевания, существенно влияющие на самочувствие, на прогноз для здоровья и для жизни – данные уточнялись у пациентов в устной форме.

Основные показатели исследования: гендерные количественные и качественные характеристики и количественные показатели КЖ.

К гендерным характеристикам относятся:

число фемининных и маскулинных черт;
значение IS;
тип гендера согласно вычисленному IS: маскулинными являются испытуемые, значение IS у которых менее -1, фемининными – более 1, андрогинными – в интервале от -1 до 1 [11; 12].

К параметрам КЖ относятся:

физическое функционирование;
ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;
интенсивность боли;
общее состояние здоровья;
жизненная активность;
социальное функционирование;
ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;
психическое здоровье;
физический компонент здоровья;
психологический компонент здоровья.

Дополнительно исследовались количественные и качественные показатели стрессоустойчивости:

общий балл стрессогенности произошедших с пациентом событий;
уровень стрессоустойчивости: большой (< 150 баллов), высокий (150–199 баллов), пороговый (200–299 баллов) и низкий (300 и > баллов); при пороговом и низком уровнях пациент вынужден большую долю своей энергии и ресурсов тратить на борьбу с негативными психологическими состояниями, возникающими вследствие стресса [13].

Гендерные особенности, будучи психоповеденческим паттерном, соответствующим мужскому и женскому полу^¹, были оценены с помощью адаптированной российскими психологами-исследователями версии полоролевого опросника Сандры Бем (Bem Sex-Role Inventory, США) [11; 13]. Максимальный возможный балл, получаемый по шкалам фемининности и маскулинности, составляет 20. IS, позволяющий отнести пациента к определенному типу гендера, был рассчитан по формуле

где F ‒ разделенное на 20 число баллов по шкале фемининности, M ‒ разделенное на 20 число баллов по шкале маскулинности.

Посредством опросника для оценки КЖ The Short Form-36 Health Status Survey (SF-36 HSS, США) были вычислены параметры КЖ. Показатели каждой из восьми шкал опросника (физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое здоровье) находятся в интервале от 0–100, где 100 означает наилучшее КЖ. Физический и психологический компоненты здоровья определяются по специальной формуле на основании баллов, полученных в опросе.

Составляющие физического компонента здоровья:

физическое функционирование;
ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;
интенсивность боли;
общее состояние здоровья.

Составляющие психологического компонента здоровья:

жизненная активность;
социальное функционирование;
ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;
психическое здоровье.

Чем выше значение суммарных баллов физического и психологического компонентов здоровья, чем лучше КЖ [14].

Количественное значение стресса и уровень стрессоустойчивости были установлены с помощью методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея (The Social Readjustment Rating Scale, T.H. Holmes, R.H. Rahe (SRRS, США,1967)). Задача пациента выбрать все события из шкалы, которые произошли с ним за последние два года. В графах событий, произошедших больше одного раза, отмечается их количество. Разные события отличаются по выраженности стрессогенности, поэтому баллы в графах имеют разное значение. Исследователем осуществляется подсчет суммы баллов за два года и деление общего балла на 2, чтобы вычислить среднее значение за год. В дальнейшем по полученному итоговому баллу происходит присвоение определенного уровня стрессоустойчивости [13].

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием программы Statistica v.13.3 (StatSoft, США). При описании количественных показателей использовались медиана, 25-й и 75-й процентили. Для оценки взаимосвязи количественных признаков применялась ранговая корреляция по Спирмену (r – коэффициент корреляции) [15]. Сопоставление групп по количественным признакам проводилось с помощью U-критерия Манна – Уитни (M – W), двухвыборочного критерия Колмогорова – Смирнова (K – S) и критерия серий Вальда – Вольфовица (W – W) [20]. В настоящем исследовании критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Среди больных РС превалировали лица с андрогинным гендером (83 человека), фемининных пациентов выявлено 17, к маскулинному гендерному типу не относился ни один больной. Андрогинных женщин (n = 50) было в 4,2 раза больше, чем фемининных (n = 12), а количество андрогинных мужчин (n = 33) в 6,6 раза превышало число фемининных (n = 5).

Значимо более высокое КЖ было выявлено у лиц мужского пола при сопоставлении показателей общего состояния здоровья (у мужчин – 62,0 (52,0–72,0); у женщин – 51,0 (42,0–62,0); p_{M –}_W = 0,028) и жизненной активности (у мужчин – 62,5 (50,0–75,0); у женщин – 60,0 (40,0–75,0); p_{W –}_W = 0,045) (табл. 1).

Таблица 1. Различия в параметрах качества жизни у мужчин и женщин

Параметр КЖ	Мужчины	Женщины	p_M_–_W; p_W_–_W; p_K_–_S
Физическое функционирование	90,0 (65,0–100,0)	80,0 (55,0–95,0)	0,111, 0,935, > 0,1
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	50,0 (25,0–100,0)	75,0 (0,0–100,0)	0,775, 0,895, > 0,1
Интенсивность боли	77,0 (52,0–100,0)	74,0 (51,0–100,0)	0,997, 0,611, > 0,1
Общее состояние здоровья	62,0 (52,0–72,0)	51,0 (42,0–62,0)	0,028, 0,803, > 0,1
Жизненная активность	62,5 (50,0–75,0)	60,0 (40,0–75,0)	0,123, 0,045, > 0,1
Социальное функционирование	87,5 (62,5–100,0)	75,0 (62,5–100,0)	0,177, 0,768, > 0,1
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	66,7 (33,3–100,0)	66,7 (33,3–100,0)	0,807, 0,576, > 0,1
Психическое здоровье	68,0 (56,0–80,0)	68,0 (48,0–80,0)	0,394, 0,768, > 0,1
Физический компонент здоровья	49,2 (38,4–55,5)	46,3 (36,9–52,7)	0,496, 0,855, > 0,1
Психологический компонент здоровья	48,6 (39,1–54,3)	47,7 (37,0–53,3)	0,439, 0,691, > 0,1

Параметры КЖ у андрогинных и у фемининных пациентов значимо не различались (табл. 2).

Таблица 2. Различия в параметрах качества жизни у андрогинных и фемининных пациентов

Параметр КЖ	Андрогинные пациенты	Фемининные пациенты	p_M_–_W; p_W_–_W; p_K_–_S
Физическое функционирование	90,0 (60,0–100,0)	60,0 (50,0–90,0)	0,072, 0,646, > 0,1
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	75,0 (0,0–100,0)	50,0 (0,0–100,0)	0,433, 0,796, > 0,1
Интенсивность боли	74,0 (51,0–100,0)	84,0 (52,0–100,0)	0,723, 0,920, > 0,1
Общее состояние здоровья	55,0 (45,0–67,0)	52,0 (35,0–72,0)	0,470, 0,232, > 0,1
Жизненная активность	60,0 (45,0–75,0)	50,0 (45,0–65,0)	0,512, 0,537, > 0,1
Социальное функционирование	75 (62,5–100,0)	87,5 (87,5–100,0)	0,131, 0,239, > 0,1
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	66,7 (33,3–100,0)	66,7 (33,3–100,0)	0,554, 0,646, > 0,1
Психическое здоровье	68,0 (52,0–84,0)	68,0 (52,0–80,0)	1,000, 0,646, > 0,1
Физический компонент здоровья	47,9 (38,5–53,4)	41,7 (36,7–50,9)	0,254, 0,904, > 0,1
Психологический компонент здоровья	47,7 (38,0–54,1)	47,7 (40,2–51,8)	0,772, 0,813, > 0,1

При сравнении андрогинных и фемининных пациентов одного пола показатель социального функционирования у андрогинных женщин (75,0 (50,0–87,5)) был существенно хуже, чем у фемининных (93,8 (87,5–100,0); p_{M –}_W = 0,020, p_{K –}_S < 0,05), а параметр ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у андрогинных мужчин (75,0 (25,0–100,0)) был достаточно высоким, в отличие от фемининных (25,0 (0,0–0,25); p_{M –}_W = 0,045) (рис. 1).

Рис. 1. Различия в составляющих по полу и гендерному типу: а – физического компонента здоровья: ФФ ‒ физическое функционирование, РФОФС ‒ ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ИБ ‒ интенсивность боли, ОСЗ ‒ общее состояние здоровья; б – психологического компонента: ЖА ‒ жизненная активность, СФ ‒ социальное функционирование, РФОЭС ‒ ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, ПЗ ‒ психическое здоровье; в – различия в компонентах здоровья: ФКЗ ‒ физический компонент здоровья; ПКЗ ‒ психологический компонент здоровья

Сравнительный анализ IS, числа фемининных и маскулинных черт с КЖ показал наличие значимой обратной корреляции между IS и физическим функционированием (r = –0,239; p = 0,017), между баллом фемининности и двумя параметрами КЖ: физическим функционированием (r = –0,200; p = 0,046) и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (r = –0,229; p = 0,022).

Среди мужчин были выявлены существенные обратные корреляции между маскулинными характеристиками и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (r = -0,327; p = 0,045), между фемининными чертами и такими показателями КЖ, как физическое функционирование (r = -0,398; p = 0,013), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (r = -0,505; p = 0,001), физический компонент здоровья (r = -0,355; p = 0,031). Женщины не имели значимых корреляций количественных показателей гендера и КЖ.

Дополнительные результаты исследования. Опросник Холмса и Рея заполнили 99 пациентов (один пациент отказался). Количество баллов по тесту-опроснику определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея у мужчин имело значимую обратную корреляцию со всеми показателями КЖ, у женщин – ни с одним параметром (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь балла по тесту-опроснику стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея с параметрами качества жизни у мужчин и у женщин

Параметр КЖ	Мужчины	Женщины
Физическое функционирование	r = –0,584; p = 0,000	r = –0,005; p = 0,969
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	r = –0,534; p = 0,001	r = 0,022; p = 0,866
Интенсивность боли	r = –0,451; p = 0,005	r = –0,146; p = 0,258
Общее состояние здоровья	r = –0,499; p = 0,002	r = –0,045; p = 0,730
Жизненная активность	r = –0,572; p = 0,000	r = –0,044; p = 0,735
Социальное функционирование	r = –0,476; p = 0,003	r = –0,036; p = 0,779
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	r = –0,513; p = 0,001	r = 0,008; p = 0,950
Психическое здоровье	r = –0,393; p = 0,016	r = –0,222; p = 0,082
Физический компонент здоровья	r = –0,518; p = 0,001	r = –0,009; p = 0,946
Психологический компонент здоровья	r = –0,460; p = 0,005	r = –0,104; p = 0,421

Большой уровень стрессоустойчивости выявлен у 57 пациентов, высокий – у 12, пороговый – у 17, низкий – у 13.

При анализе влияния гендерных особенностей на КЖ в зависимости от уровня стрессоустойчивости пациентов разделили на две группы: в первую группу вошли больные с большой и с высокой сопротивляемостью стрессу, во вторую – с пороговой и с низкой, потому что именно последние два уровня находятся в группе риска возникновения проблем со здоровьем [13].

В первой группе стрессоустойчивости не было прослежено значимой связи КЖ и гендерных показателей, во второй группе значимые обратные корреляции выявлялись между IS и физическим функционированием (r = -0,473; p = 0,008), а также между фемининными чертами и социальным функционированием (r = -0,408; p = 0,025) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция во второй группе стрессоустойчивости: а – индекса Сандры Бем и физического функционирования; б – фемининных черт и социального функционирования

В первой группе у женщин (n = 43) существенных связей КЖ и гендера не было установлено, у мужчин (n = 26) была значимая обратная корреляция балла фемининности и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (r = –0,447, p = 0,022), балла маскулинности и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (r = –0,479; p = 0,013) (рис. 3).

Рис. 3. Корреляция у мужчин в первой группе стрессоустойчивости: а – фемининных черт и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием; б – маскулинных черт и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием

У женщин из второй группы (n = 19) значимая связь между гендерными показателями и параметрами КЖ не выявлялась. Мужчины, входившие во вторую группу стрессоустойчивости (n = 11), имели значимую обратную корреляцию фемининных черт и социального функционирования (r = –0,702; p = 0,016) (рис. 4).

Рис. 4. Корреляция фемининных черт и социального функционирования у мужчин во второй группе стрессоустойчивости

Анализ чувствительности не проводился.

Исследование имеет ряд ограничений: при большом объеме выборки (n = 100) наличие малочисленной группы (5 фемининных мужчин), что обусловлено спецификой рассматриваемой патологии и нуждается в увеличении группы в последующих исследованиях. Сопоставление данных с клиническими (возраст испытуемых, длительность заболевания, форма и фаза РС, выраженность инвалидизации по шкале EDSS, количество и тяжесть обострений, проводимая терапия и ее эффективность, побочные эффекты от лечения) и социально-психологическими (аффективные расстройства, копинг-стратегии, типы отношения к болезни, темперамент, характерологические особенности, поддержка близких людей, вредные привычки, этнокультурные и политические аспекты территории, значимые исторические события в момент анкетирования) переменными частично рассмотрено в предшествующих публикациях. Выполнение многофакторного анализа позволит получить более объективные данные о вкладе различных факторов в КЖ больных РС.

В настоящее время планируется проведение повторного обследования пациентов, результаты которого будут сопоставлены с первичным для подтверждения прогностических значений выявленных закономерностей.

Выводы

Согласно установленным в настоящем исследовании данным, пациенты с РС мужского пола характеризуются значимо более высокими показателями общего состояния здоровья и жизненной активности, что противоречит результатам ранее проведенных другими учеными исследований [6–8].

При РС у мужчин, в отличие от женщин, стресс оказывает существенное влияние на все показатели КЖ – данный результат получен впервые.

Гендерные особенности больных РС и их влияние на КЖ с учетом пола и стрессоустойчивости другими авторами ранее рассмотрены не были. Данная работа позволила выявить следующие факты:

социальное функционирование у больных РС фемининных женщин лучше, чем у лиц женского пола с андрогинным гендером;
обусловленное физическим состоянием ролевое функционирование больных РС мужчин зависит от гендера и благополучнее у андрогинного типа, чем у фемининного;
высокий уровень и фемининности, и маскулинности среди пациентов-мужчин с РС увеличивает вероятность снижения КЖ по показателям физического компонента здоровья;
при РС большое количество фемининных черт у мужчин в условиях существенного стресса повышает риск ухудшения социального функционирования.

Настоящим исследованием была рассмотрена тема КЖ при РС с позиций актуальной на сегодняшний день гендерной медицины. Результаты свидетельствуют, что КЖ целесообразно оценивать, принимая во внимание пол, гендерные характеристики и уровень стресса в результате произошедших с больным событий. При проведении мероприятий, направленных на повышение КЖ, именно у мужчин важно учитывать стресс, а гендерные аспекты могут служить дополнительным ориентиром для выявления групп риска по ухудшению КЖ.

Найденные в работе закономерности являются лишь частью общей картины КЖ при РС и должны быть расценены как предварительные, поскольку имеют ряд ограничений. Для повышения научной ценности требуются дополнительные исследования, в том числе расширение географической зоны проведения научной работы, учет клинических и социально-психологических переменных, оценка показателей в динамике.

¹ Данилов А.Б. Роль пола и гендера при мигрени и головной боли напряжения (клинико-психофизиологическое исследование): дис. … д-ра мед. наук. М. 2007; 320.

The influence of sex and gender peculiarities on quality of life in patients with the diagnosis of multiple sclerosis