Quando un’organizzazione comincia a declinare: i segnali che conosciamo bene anche in sanità

Qualche giorno fa mi sono imbattuto in un intervento di Carlos Ghosn sul declino delle organizzazioni. Al di là di quello che ciascuno può pensare della sua controversa vicenda personale, il ragionamento manageriale mi ha colpito perché descrive con impressionante semplicità qualcosa che, nella mia esperienza professionale, ho visto accadere molte volte: nelle aziende private, nelle amministrazioni pubbliche e, purtroppo, anche in diverse articolazioni del nostro Servizio sanitario.

Ghosn racconta ciò che trovò entrando in Nissan nel 1999, quando l’azienda attraversava una crisi profondissima, e riassume in quattro punti i segnali che aveva riconosciuto: la crescita della politica interna, l’abbandono dell’organizzazione da parte delle persone migliori, la tendenza generalizzata a difendersi attribuendo ad altri la responsabilità dei problemi, la scomparsa dell’autocritica.

Quattro osservazioni apparentemente banali. In realtà, dietro di esse esiste una letteratura scientifica e manageriale molto più ampia sul cosiddetto organizational decline, e questa letteratura ci dice una cosa estremamente importante: quando un’organizzazione entra in crisi, i primi segnali non sono economici. Sono culturali, organizzativi e comportamentali.

Tendiamo a pensare al fallimento di un’organizzazione attraverso i suoi indicatori finali. Per un’azienda privata guardiamo fatturato, margini, indebitamento e quota di mercato. Per un sistema sanitario guardiamo liste d’attesa, bilanci, carenze di personale, tempi di accesso, mobilità passiva, chiusura dei servizi. Ma sono quasi sempre indicatori tardivi, che certificano ciò che è già avvenuto.

William Weitzel ed Ellen Jonsson, nel loro fondamentale lavoro del 1989 pubblicato su Administrative Science Quarterly, hanno descritto il declino organizzativo attraverso cinque fasi successive: cecità, inazione, azione sbagliata, crisi, dissoluzione. Il modello, a distanza di oltre trent’anni, resta straordinariamente attuale, e la fase più interessante è proprio la prima. L’organizzazione sta già peggiorando ma non è ancora consapevole di stare peggiorando. Oppure, ipotesi ancora più insidiosa, qualcuno al suo interno lo ha capito benissimo, e il sistema non è più in grado di ascoltarlo.

Ogni grande organizzazione sviluppa inevitabilmente una propria rappresentazione della realtà. Il problema nasce quando quella rappresentazione diventa più importante della realtà stessa.

Gli indicatori formalmente sono positivi, le presentazioni sono rassicuranti, i progetti raggiungono gli obiettivi dichiarati. Le riunioni producono verbali, i tavoli producono documenti, gli adempimenti risultano effettuati. Eppure chi lavora sul campo percepisce che qualcosa non funziona: gli utenti protestano, i professionisti migliori cominciano a guardarsi intorno, le difficoltà operative aumentano, le procedure si complicano, si moltiplicano deroghe, eccezioni e soluzioni temporanee. E l’organizzazione continua a raccontarsi che, tutto sommato, le cose funzionano.

Analizzando qualche anno dopo i casi W.T. Grant e Sears Roebuck, gli stessi Weitzel e Jonsson hanno sottolineato quanto gli indicatori economici possano fotografare un passato che non esiste più, ritardando così la percezione del declino. In sanità il rischio è persino maggiore, perché un servizio pubblico può continuare formalmente a esistere molto tempo dopo aver iniziato a perdere la propria funzionalità sostanziale.

A un certo punto i problemi diventano impossibili da ignorare, ed è qui che accade qualcosa di affascinante dal punto di vista organizzativo: tutti conoscono il problema, ma nessuno riesce più a risolverlo.

Si costituisce un gruppo di lavoro, si apre un tavolo, si richiede una relazione, si istituisce una commissione, si produce un progetto, si attende una riorganizzazione, si aspettano nuove linee di indirizzo. Nel frattempo il problema rimane esattamente dov’era.

È la seconda fase del modello, l’inaction, e non significa affatto che le persone non lavorino. Anzi. Una delle caratteristiche paradossali delle grandi organizzazioni in declino è che riescono a produrre un’enorme quantità di attività senza produrre alcun cambiamento reale. Si lavora moltissimo intorno al problema. Semplicemente, non lo si risolve.

Quando un’organizzazione funziona, gran parte dell’energia delle persone è rivolta verso l’esterno: il paziente, il servizio, il risultato clinico. Quando si ammala, quell’energia comincia a rivolgersi verso l’interno.

Chi decide? Chi controlla quella struttura? A chi risponde quella persona? Chi partecipa alla riunione? Chi viene nominato? Chi può mettere un veto? Chi si prende il merito? E soprattutto: chi rischia di doversi assumere la responsabilità?

Gradualmente la capacità di navigare l’organizzazione diventa più importante della capacità di raggiungerne gli obiettivi. È uno dei passaggi più pericolosi, perché a quel punto il sistema comincia inconsapevolmente a selezionare la propria classe dirigente sulla base dell’attitudine a sopravvivergli, anziché della capacità di cambiarlo.

Questo è probabilmente l’indicatore che considero più affidabile. Quando un’organizzazione perde persone, la domanda interessante non è quante se ne stiano andando, ma chi se ne stia andando.

I professionisti più competenti hanno per definizione maggiori possibilità alternative: possono cambiare azienda, cambiare settore, andare all’estero, lavorare in proprio. Quando iniziano ad andarsene sistematicamente, l’organizzazione entra in un processo di selezione negativa, e da lì parte una spirale che si autoalimenta. I migliori se ne vanno, il carico ricade su chi rimane, le condizioni di lavoro peggiorano. Per compensare gli errori aumenta il controllo, per aumentare il controllo aumentano procedure e burocrazia, l’autonomia professionale si riduce, le persone più capaci diventano ancora più insoddisfatte, e altre se ne vanno.

Perdita di competenze, peggioramento della performance, maggiore controllo, maggiore burocrazia, minore autonomia, ulteriore perdita di competenze. Non è difficile intravedere qualcosa di terribilmente familiare per chi conosce alcune realtà della sanità italiana.

La burocrazia non è di per sé negativa. Le procedure sono indispensabili nelle organizzazioni complesse, e in sanità lo sono in modo particolare. Il problema nasce quando una procedura smette di servire a standardizzare un processo e comincia a servire a proteggere l’organizzazione dalle responsabilità.

Compare allora una trasformazione sottile del linguaggio interno. Non ci si chiede più quale sia il modo migliore per curare quel paziente, ma quale sia la procedura che dimostra di aver fatto ciò che si doveva fare. Non ci si chiede come risolvere un problema, ma come dimostrare che il problema non dipende da noi. La differenza è enorme, perché nel primo caso l’obiettivo è il risultato, nel secondo è la propria protezione.

Sono il terzo e il quarto segnale indicati da Ghosn, e camminano insieme. Di fronte a un evento avverso, un’organizzazione sana si chiede perché sia successo; un’organizzazione malata si chiede di chi sia la colpa. Sembra una differenza semantica, non lo è: nel primo caso si cercano cause, nel secondo si cercano responsabili.

Quando le persone capiscono che segnalare un problema significa rischiare di diventarne titolari, imparano rapidamente la regola fondamentale di sopravvivenza: i problemi è meglio non vederli, o almeno non essere i primi a nominarli. Da quel momento l’organizzazione perde progressivamente la capacità di conoscere sé stessa. Le informazioni negative vengono filtrate mentre risalgono la gerarchia, ogni livello attenua un poco il problema, finché al vertice arriva una rappresentazione della realtà completamente diversa da quella vissuta alla base.

Il passo successivo è la scomparsa dell’autocritica. La responsabilità è sempre di qualcun altro: del Governo, della Regione, dell’azienda, dei dirigenti, dei medici, degli infermieri, dei sindacati, dei cittadini che abusano dei servizi, della medicina generale, degli ospedali, del territorio, della carenza di risorse. Ciascuno di questi fattori può avere responsabilità reali e documentabili. Ma un’organizzazione che non riesce più a formulare la domanda su quale parte del problema dipenda da sé ha perso il proprio principale strumento di apprendimento.

Arriviamo così alla faulty action. Il problema ormai è evidente, bisogna fare qualcosa, e qualcosa viene fatto. Non necessariamente ciò che servirebbe.

Si cambia l’organigramma, si rinominano le strutture, si accorpano servizi, si introducono nuovi coordinamenti, si acquista una nuova piattaforma informatica, si aggiunge un indicatore, si introduce una procedura, si chiede alle stesse persone di compilare un ulteriore modulo per dimostrare che il problema è stato affrontato. È la riorganizzazione permanente: cambiare tutto affinché i meccanismi fondamentali non cambino.

La letteratura sul turnaround dice esattamente il contrario. Sunil Maheshwari, in un lavoro del 2000 su Vikalpa, individua nell’inazione e nell’azione inappropriata del management le due cause primarie del declino, e sostiene che il recupero è possibile solo quando le azioni correttive sono calibrate sul contesto reale anziché su una sua rappresentazione rassicurante.

Sarebbe intellettualmente scorretto sostenere che il Servizio sanitario nazionale nel suo complesso sia un’organizzazione in declino. Non lo penso. Esistono eccellenze straordinarie, professionisti eccezionali, servizi efficientissimi, organizzazioni capaci di innovare, e il Programma Nazionale Esiti dimostra ogni anno quanto sia possibile misurare in modo sistematico ciò che facciamo.

Ma sarebbe altrettanto ingenuo non riconoscere che molte articolazioni del sistema presentano contemporaneamente diversi segnali descritti dalla letteratura sul declino organizzativo. E non parlo soltanto di carenza di personale: parlo della perdita di attrattività di alcuni incarichi, della difficoltà di trattenere professionisti, della distanza crescente tra chi organizza un servizio e chi materialmente deve erogarlo, della moltiplicazione degli adempimenti e dei livelli decisionali, della difficoltà di modificare rapidamente assetti palesemente inefficienti, della sensazione sempre più diffusa che segnalare un problema serva meno che imparare a conviverci.

Non sono soltanto impressioni. L’analisi dell’European Observatory on Health Systems and Policies dedicata alla programmazione della forza lavoro italiana attribuisce la carenza attuale a un decennio di tetti di spesa e di programmazione inadeguata, con un personale in contrazione fino al 2019 e un recupero di circa tredicimila unità dopo la pandemia. Oltre la metà dei medici che lavorano nel sistema pubblico ha più di cinquantacinque anni, una delle quote più elevate dell’Unione europea. E il dato che più dovrebbe far riflettere chi si occupa di emergenza è che, nell’anno accademico 2023-2024, risultava coperto soltanto circa un terzo dei 16.165 contratti di formazione specialistica disponibili, con carenze particolarmente severe proprio in Medicina d’emergenza-urgenza.

Un contratto non coperto non è un problema contabile. È un segnale di attrattività, cioè esattamente il tipo di indicatore che la letteratura colloca nella prima fase del declino, quella in cui si può ancora intervenire.

La ricerca italiana sul benessere organizzativo suggerisce inoltre che non possiamo ridurre il burnout alla fragilità del singolo. Uno studio recente condotto su oltre seicento professionisti del servizio pubblico italiano collega in modo diretto l’ingiustizia percepita, il conflitto di ruolo e la scarsa fiducia verticale all’esaurimento emotivo e all’intenzione di lasciare. L’organizzazione conta, e conta molto.

Qui c’è, a mio avviso, la lezione più importante per chi dirige strutture sanitarie. Un’organizzazione dovrebbe preoccuparsi relativamente poco quando i propri professionisti protestano, e preoccuparsi moltissimo quando smettono di farlo.

Finché qualcuno segnala un problema, propone una soluzione, discute una procedura o contesta una decisione, significa che pensa ancora che quell’organizzazione possa migliorare. Il vero punto di rottura arriva quando le persone migliori smettono di discutere: fanno il minimo necessario, non propongono più nulla, non partecipano, oppure semplicemente se ne vanno. A quel punto il silenzio viene facilmente scambiato per consenso, mentre è disimpegno. E un’organizzazione popolata da persone che hanno smesso di credere nella possibilità di cambiarla può continuare formalmente a funzionare per anni, perdendo lentamente conoscenza, motivazione e capitale umano.

C’è poi una caratteristica che in sanità rende tutto questo ancora più difficile da vedere: i professionisti compensano continuamente le inefficienze dell’organizzazione.

Un medico rimane oltre l’orario. Un infermiere trova una soluzione che nessuna procedura prevede. Un coordinatore copre un turno. Qualcuno telefona personalmente a un collega per aggirare un percorso che non funziona. Il sistema regge, e l’organizzazione ne deduce che il proprio assetto organizzativo funzioni. Sono due cose completamente diverse. A volte un servizio apparentemente efficiente è semplicemente un servizio inefficiente tenuto in piedi da professionisti eccellenti, ed è forse l’indicatore più pericoloso di tutti, perché nasconde il declino finché quelle persone resistono.

La parte più importante del modello di Weitzel e Jonsson è però un’altra: le cinque fasi non sono una condanna. Il modello è stato costruito proprio per aiutare a riconoscere le minacce alla sopravvivenza organizzativa prima che diventino irreversibili, e prima si riconosce il declino, maggiori sono le possibilità di interromperlo.

Serve però una condizione difficilissima: accettare informazioni che non ci piacciono.

Una grande organizzazione dovrebbe quindi misurare non soltanto quanti dipendenti ha, ma quali dipendenti sta perdendo. Non soltanto quante procedure produce, ma quante potrebbe eliminarne. Non soltanto quanti progetti avvia, ma quanti problemi risolve. Non soltanto quante riunioni convoca, ma quante decisioni prende. Non soltanto se un servizio esiste formalmente, ma se funziona. Non soltanto se i professionisti rispettano le disposizioni, ma se credono ancora nell’organizzazione che le emana.

E soprattutto dovrebbe avere il coraggio di porsi periodicamente una domanda molto semplice: se il problema fossimo noi, saremmo ancora capaci di accorgercene?

Perché il primo sintomo di un’organizzazione che sta andando a rotoli non è avere problemi. Tutti li hanno. È non riuscire più a parlarne senza cercare un colpevole. Ed è probabilmente questo il confine tra un’organizzazione che attraversa una difficoltà e un’organizzazione che ha cominciato a declinare.

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