Il libro dei sogni Agenas ha 66 pagine e nessun organico per le CdC che vorrebbe "guidare"

di Roberto Pieralli MD, Presidente @ SNAMI Emilia-Romagna

Agenas ha pubblicato nel luglio 2026, come supplemento alla rivista Monitor, le Linee di indirizzo tecniche sulle Équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità. Sessantasei pagine, dodici capitoli, sette riquadri, sessantacinque riferimenti bibliografici, una consultazione pubblica con oltre 760 contributi. Un lavoro serio nell’impianto formale e, proprio per questo, tanto più grave nel suo esito: un edificio concettuale sofisticato costruito su fondamenta che il documento stesso non verifica mai.

SNAMI Emilia-Romagna non contesta il lavoro in équipe. Lo pratichiamo ogni giorno, nel 118 come nell’assistenza primaria, spesso con modalità informali che lo stesso documento riconosce come precorritrici. Contestiamo un metodo: quello di scrivere il regolamento della squadra prima di aver verificato quanti giocatori siano disponibili, se abbiano un contratto compatibile, e chi paghi il campo.

La prefazione del Direttore generale di Agenas presenta il documento come costruito su indicazioni evidence-based, cioè vagliate con metodo scientifico. Alla pagina 11 il testo stesso scrive che le revisioni indicano esiti eterogenei dei modelli basati su team multidisciplinari in cure primarie, che la continuità relazionale può ridursi se non presidiata, e che l’efficacia dei team risulta dipendente da obiettivi e contesto.

Non è una sfumatura. È la premessa che si autoannulla. Se l’evidenza dice che il modello funziona a certe condizioni e in certi contesti, il compito di una linea di indirizzo tecnica è definire quelle condizioni e verificare se esistano nel contesto italiano. Il documento fa l’opposto: prende un’evidenza condizionata e ne ricava un’organizzazione universale, applicabile dalla Val Pusteria al Cilento, con un’appendice di casi d’uso che descrivono percorsi impeccabili di pazienti immaginari.

Nel capitolo 10 il testo elenca le barriere reali: tempi insufficienti, assenza di spazi dedicati, ambiguità di ruolo, comunicazioni non strutturate, carenze formative, debolezze dei sistemi informativi, modelli di finanziamento non coerenti con il lavoro di squadra, carico di lavoro elevato. È un elenco esatto. Chiunque lavori sul territorio lo sottoscriverebbe. Poi il documento prosegue come se quell’elenco fosse una premessa retorica e non un ostacolo materiale, e conclude che servono tempi protetti, spazi funzionali dedicati, formazione mirata e sistemi informativi integrati. Serve, appunto. Ma servire non è avere.

Ecco i numeri che il Quaderno non contiene, benché siano di dominio pubblico e in parte prodotti da Agenas stessa.

La rilevazione Agenas resa nota a marzo 2026 conta 781 Case della Comunità con almeno un servizio attivo, a fronte di un target PNRR ridotto nel 2023 da 1.350 a 1.038 strutture e di una programmazione concordata salita a 1.715. Di quelle 781, solo 204 hanno una presenza medica conforme al DM 77/2022 e 216 una presenza infermieristica conforme. Da qui la stima, riportata dalla stampa nazionale sulla base dei dati Agenas, di oltre 2.500 medici e quasi 7.000 infermieri a tempo pieno mancanti per rendere operative le strutture già aperte.

Vale la pena fermarsi su questo dato, perché è il vero contenuto informativo dell’estate 2026: meno di un quarto delle Case attive rispetta lo standard di personale del decreto che le ha istituite. Il Quaderno di Monitor descrive nel dettaglio come debbano interagire figure professionali che, nella grande maggioranza delle strutture, semplicemente non sono presenti.

L’équipe di base è definita a pagina 15: un Medico del Ruolo Unico di Assistenza Primaria o un Pediatra di Libera Scelta, un infermiere, un assistente sociale, una figura di supporto amministrativo. Quattro professionisti. Sul target di 1.038 Case, e assumendo una sola équipe per struttura e una sola persona per ruolo, servono 4.152 professionisti dedicati. Se si vuole coprire l’apertura h12 su sei giorni prevista per le Case hub, il fabbisogno si moltiplica per tre o quattro. Nessuno di questi calcoli compare nel documento.

Da dove dovrebbero arrivare?

Medici di assistenza primaria. La Fondazione GIMBE stima una carenza di 5.716 medici di famiglia al 1° gennaio 2025, con 36.812 professionisti in attività per oltre 50,9 milioni di assistiti. Tra il 2019 e il 2024 la medicina generale ha perso 5.197 professionisti. In Emilia-Romagna la carenza stimata è di 502 medici. Nel triennio 2023-2026 oltre undicimila medici di famiglia hanno raggiunto o raggiungeranno i settant’anni. Il concorso per il corso di formazione 2026-2029 mette a bando 2.621 borse: chi entra oggi si diploma nel 2029.

Infermieri. Il rapporto OCSE State of Health in the EU, profilo Italia 2025, certifica 6,9 infermieri ogni mille abitanti contro una media europea di 8,4, con un rapporto infermieri/medici di 1,3, tra i più bassi dell’Unione. Retribuzione media intorno ai 32.400 euro contro i 39.800 della media OCSE, età media 45 anni, circa 5.770 professionisti espatriati nel solo 2025, proiezioni di oltre 66.000 pensionamenti tra il 2026 e il 2030. L’OCSE definisce esplicitamente questa carenza un ostacolo alla transizione verso modelli di assistenza più integrati. Cioè esattamente il modello che il Quaderno prescrive.

Assistenti sociali. Sono dipendenti dei Comuni, non delle Aziende sanitarie. Il livello essenziale fissato dalla legge di bilancio 2021 è di un assistente sociale ogni 5.000 abitanti; l’Ufficio parlamentare di bilancio ha stimato oltre 3.200 unità mancanti nei Comuni italiani, e la legge di bilancio 2026 ha dovuto ridefinire come obiettivo intermedio il rapporto di 1 a 6.500. Collocarne uno stabilmente in ciascuna delle 1.038 Case significherebbe assorbire circa un terzo del deficit nazionale, spostando personale da servizi comunali già sottodimensionati verso strutture sanitarie, senza che una sola riga del documento chiarisca chi assume, chi paga, a chi risponde gerarchicamente e con quale contratto.

Il quadro finanziario. Il rapporto tra spesa sanitaria e PIL resta fermo al 6,4% fino al 2029. Le analisi GIMBE sul Documento di Finanza Pubblica 2026 quantificano in 30,6 miliardi il divario, nel triennio 2027-2029, tra le previsioni di spesa necessarie a erogare i livelli essenziali e le risorse effettivamente allocate.

Il Quaderno affronta tutto questo con una formula: le indicazioni non hanno valore cogente e rappresentano un indirizzo che Regioni e Aziende adatteranno ai propri contesti locali, in relazione anche alla sostenibilità. Tradotto: costruite voi il modello, con i soldi che non avete e le persone che non ci sono. La non cogenza, qui, non è prudenza istituzionale. È trasferimento di responsabilità.

C’è un errore di categoria che attraversa tutto il testo. Il Medico di Assistenza Primaria e il Pediatra di Libera Scelta vengono trattati come risorse organizzative allocabili, alla stregua di un dipendente da inserire in turno. Non lo sono. Sono professionisti in regime di convenzione, titolari di un rapporto fiduciario individuale con l’assistito, che l’Accordo Collettivo Nazionale regola nei minimi termini e che nessuna linea di indirizzo di un’agenzia tecnica può riscrivere.

Il Riquadro 1 descrive il ruolo del MAP nell’équipe. La descrizione è in sé condivisibile. Il punto è un altro: la disciplina dei compiti, degli orari, delle sedi e dei compensi dei convenzionati è materia di contrattazione, nazionale e regionale. Quando un documento tecnico definisce composizione dell’équipe, tempi protetti per le riunioni, agende condivise prenotabili reciprocamente, audit periodici, formazione congiunta e obblighi di co-locazione, sta scrivendo contenuti contrattuali con lo strumento sbagliato e senza la controparte al tavolo.

E qui arriva il dato più eloquente del Quaderno, che si legge a pagina 63: l’elenco degli autori e dei revisori. Ci sono Agenas, direttori di distretto, un sociologo, un infermiere di famiglia, un’assistente sociale dirigente, una società scientifica, medici in formazione specialistica. Non c’è una sola rappresentanza sindacale della medicina convenzionata. Un documento che descrive minuziosamente il lavoro dei convenzionati è stato scritto senza i convenzionati. Non è una svista di composizione: è la spia di un’impostazione culturale che considera il medico di famiglia oggetto e non soggetto della riforma.

Sulla consultazione pubblica: 760 contributi sono un risultato notevole, e ne diamo atto. Ma il testo dice che i suggerimenti sono stati catalogati, raggruppati, esaminati e, ove opportuno, inclusi. Chiediamo formalmente ad Agenas la pubblicazione integrale dei contributi e delle motivazioni di accoglimento o rigetto. Senza quella trasparenza, la consultazione è un rito, non un metodo.

Il capitolo 8 individua nella co-locazione fisica dei professionisti un catalizzatore fondamentale, elemento cardine delle Case della Comunità nel panorama italiano. Facilita, si legge, gli scambi informali e la comprensione reciproca dei ruoli.

Verissimo. E qui sta il paradosso su cui il documento non spende una parola: per creare prossimità tra professionisti si toglie prossimità al paziente. Ogni ora che il medico di famiglia trascorre nella Casa della Comunità del capoluogo è un’ora sottratta all’ambulatorio di paese, alla valle, al quartiere. In Emilia-Romagna sappiamo cosa significa: l’Appennino modenese e bolognese, l’Alto Frignano, le aree a bassa densità dove l’ambulatorio del medico è l’ultimo presidio pubblico rimasto dopo la chiusura della scuola, dell’ufficio postale e della filiale bancaria.

Un documento che tratta seriamente il tema avrebbe dovuto porsi la domanda: qual è il punto di equilibrio tra integrazione professionale e capillarità territoriale? Quale bacino demografico rende sensata la concentrazione e quale la rende un danno? Non c’è. C’è invece la co-locazione presentata come valore in sé, indipendentemente dall’orografia, dalla demografia e dai trasporti pubblici, che nelle aree interne semplicemente non esistono.

Il capitolo 7.2 costruisce un doppio binario: una leadership verticale esercitata dal Direttore di Distretto e una leadership della singola équipe, orizzontale, condivisa, distribuita, adattiva, servant. Il documento aggiunge che non modifica in alcun modo ruoli e responsabilità dei vari profili professionali.

Le due affermazioni non stanno insieme. La responsabilità professionale in Italia è personale. Non esiste una corresponsabilità di squadra opponibile davanti a un giudice. Quando il testo introduce il case manager che può diventare referente e leader costante per il singolo caso, e insieme conferma che il referente clinico resta il MAP o il PLS, sta creando due figure di riferimento sullo stesso paziente senza definire dove finisce l’una e comincia l’altra. In un contenzioso, quella zona grigia non è un tema organizzativo. È il perimetro di un’imputazione.

Aggiungiamo: la legge 24/2017 àncora la valutazione della condotta alle raccomandazioni previste dalle linee guida accreditate. Un documento che si dichiara non cogente ma che le Regioni recepiranno con delibera diventa, di fatto, uno standard di riferimento utilizzabile in giudizio. Chiedere ai professionisti di lavorare secondo un modello che nessuno ha finanziato, e poi valutarli su quel modello, è la definizione operativa di una trappola.

Sul punto il Quaderno tace. Non una riga su responsabilità professionale, copertura assicurativa dell’équipe, titolarità del trattamento dei dati, profilazione degli accessi alla cartella condivisa, posizione giuridica del caregiver inserito tra i componenti dell’équipe allargata, ruolo delle cosiddette sentinelle sociali (parrocchie, società sportive, empori solidali) come punti di intercettazione di bisogni sanitari. Sono tutti temi che generano, ogni giorno, contenzioso reale.

Il capitolo 12 propone due sistemi di indicatori. Il primo, quantitativo, è ragionevole. Il secondo merita una lettura attenta.

Il Riquadro 6 elenca 37 indicatori qualitativi da compilare su scala da 1 a 10. Tra questi: profondità della fiducia, sintonia sulle priorità con la persona, conoscenza dei bisogni impliciti della persona, gamma di luoghi sociali frequentati, significatività per la persona, intensità di partecipazione, indice di empowerment degli operatori.

Il documento stesso ammette, nella pagina successiva, che sulla base della sperimentazione si è dovuto definire un set ridotto a 7 classi per abbattere drasticamente il tempo di compilazione. È una confessione preziosa: lo strumento è stato ritenuto insostenibile da chi lo ha sperimentato in un progetto dedicato, con risorse dedicate, su 161 casi. Lo si propone comunque a équipe che non hanno un amministrativo stabile.

Ogni minuto speso a quantificare da 1 a 10 la profondità della fiducia è un minuto sottratto alla relazione che quella fiducia la produce. È la burocratizzazione dell’unica cosa che in medicina generale non è burocratizzabile.

L’appendice presenta come esperienza di riferimento il CAU della Casa della Comunità Reggio Emilia Ovest. La scheda è ben fatta e descrive un’organizzazione che funziona nel suo perimetro. Ma la scelta di collocarla come modello, in un documento datato luglio 2026, è politicamente rivelatrice.

I dati sui costi e sugli accessi trasmessi dall’Assessorato regionale alle politiche per la salute, resi pubblici nel giugno 2026 dal capogruppo di Forza Italia in Assemblea legislativa Pietro Vignali, indicano una spesa di gestione dei CAU pari a 73,9 milioni di euro nel 2025 e 107.882 prestazioni in più rispetto al 2019, con volumi complessivi PS più CAU che in diverse province superano i livelli pre-pandemici. La Regione, nel 2024, aveva rivendicato un calo del 32% degli accessi in Pronto Soccorso per codici bianchi e verdi: le due letture non si escludono, ma insieme descrivono uno spostamento della domanda più che una sua riduzione. È esattamente ciò che come SNAMI denunciamo dal primo giorno.

Non a caso l’assessore regionale Massimo Fabi ha annunciato per il 2026 una riorganizzazione profonda dei CAU, con modelli differenziati e cambio di denominazione per una parte delle strutture. Agenas propone come buona pratica nazionale un modello che la Regione che lo ha inventato sta ridisegnando. E lo fa selezionando, tra gli indicatori di esito, la riduzione degli accessi in PS con codice bianco o verde: cioè misurando il fenomeno che non determina il sovraffollamento, mentre il sovraffollamento reale è prodotto dal boarding di pazienti anziani complessi in attesa di un posto letto che non c’è.

Sette punti.

1. Pubblicazione di un piano di fabbisogno. Nessuna linea di indirizzo organizzativa senza il numero di medici, infermieri, assistenti sociali e amministrativi necessari per attivarla, struttura per struttura, e senza la fonte di finanziamento corrispondente.

2. Aggiornamento annuale e pubblico della rilevazione Agenas sulle Case attive, con distinzione netta tra strutture aperte e strutture conformi agli standard del DM 77.

3. Rinvio alla contrattazione di tutto ciò che riguarda i convenzionati. Orari, sedi, compiti e compensi si definiscono in ACN e in Accordo Integrativo Regionale, con le organizzazioni sindacali al tavolo. Non altrove.

4. Un capitolo sulla responsabilità professionale: perimetri di competenza tra referente clinico e case manager, copertura assicurativa, titolarità e profilazione dei dati, posizione del caregiver.

5. Criteri espliciti di prossimità. Soglie demografiche e geografiche oltre le quali la co-locazione danneggia l’accesso, con tutela specifica delle aree interne e montane.

6. Riduzione drastica del set di indicatori qualitativi, con tetto massimo di tempo di compilazione dichiarato e verificato, e nessun indicatore che pretenda di misurare su scala numerica la qualità di una relazione.

7. Trasparenza sulla consultazione pubblica: pubblicazione dei 760 contributi e delle motivazioni di accoglimento o rigetto.

Le Case della Comunità possono (forse) essere una buona idea. Il lavoro in équipe è una buona pratica. Ma un modello organizzativo che descrive interdipendenze generative, ecosistemi sociali collaborativi e prossimità cognitiva, mentre nei fatti mancano 5.716 medici di famiglia, quasi 7.000 infermieri solo per le Case già aperte e 30 miliardi nel triennio, non è una linea di indirizzo tecnica.

È un libro dei sogni. E per chi ogni giorno tiene in piedi il servizio con i turni scoperti, gli ambulatori che chiudono e i pazienti che aspettano, i sogni scritti da altri hanno un nome preciso.

• Agenas, Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità. Linee di indirizzo tecniche, Quaderno di Monitor, supplemento alla rivista semestrale Monitor, luglio 2026, ISSN 2282-5975.

• Ministero della Salute, PNRR Salute, Target M6C1-3, attivazione dei servizi in almeno 1.038 Case della Comunità entro giugno 2026.

• Rilevazione Agenas sulle Case della Comunità attive, resa nota nel marzo 2026 (781 strutture con almeno un servizio attivo; 204 con presenza medica e 216 con presenza infermieristica conformi al DM 77/2022).

• Fondazione GIMBE, analisi sulla carenza di medici di medicina generale al 1° gennaio 2025 e comunicato del 17 marzo 2026 sulla riforma della medicina generale.

• OCSE, State of Health in the EU. Profilo della sanità 2025 per l’Italia, presentato al CNEL nel maggio 2026.

• Eurispes, studio sulla carenza infermieristica, luglio 2026; FNOPI, dati Albo unico, giugno 2026.

• Ufficio Parlamentare di Bilancio, Focus n. 5/2023, L’attuazione del Livello essenziale delle prestazioni di assistenza sociale: il reclutamento degli assistenti sociali; legge 178/2020, art. 1, commi 797 e seguenti; legge di bilancio 2026, art. 1, comma 700.

• Fondazione GIMBE, analisi del Documento di Finanza Pubblica 2026, aprile 2026.

• Dati su costi e accessi dei CAU trasmessi dall’Assessorato regionale alle politiche per la salute dell’Emilia-Romagna e resi pubblici nel giugno 2026; Regione Emilia-Romagna, comunicato sugli accessi in Pronto Soccorso, luglio 2024.

• Decreto ministeriale 23 maggio 2022, n. 77; legge 8 marzo 2017, n. 24.