Dose de Ataque #195 - Prevenção de ITU de repetição sem antibiótico: o que diz a evidência

E aí, tudo bem?

Essa semana a edição tem um fio que conecta temas da nossa prática diária: a necessidade de questionar o que fazemos no automático.

➡️ Probióticos na ITU de repetição - Uma revisão sistemática mostra que lactobacilos (especialmente via vaginal) podem reduzir recorrências sem a pressão da resistência antimicrobiana.

➡️ Ciprofloxacino em idosos - O modelo farmacocinético revela que as doses padrão orais não atingem o alvo terapêutico para Pseudomonas aeruginosa nessa população.

➡️ Mucoativos na insuficiência respiratória - Um grande ensaio clínico no NEJM mostra que carbocisteína e salina hipertônica não reduzem o tempo de ventilação mecânica e ainda trazem danos.

Tem revisão sistemática, análise farmacocinética populacional e ensaio clínico randomizado multicêntrico (fase 3).

A pergunta: estamos tratando com base na inércia ou na evidência?

Bora.

Tipo de evidência: Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados | Journal of Global Antimicrobial Resistance

O manejo da ITU de repetição quase sempre cai na profilaxia antibiótica. Mas a resistência antimicrobiana cobra seu preço. E se a gente restaurar a flora em vez de destruí-la?

Revisão sistemática de quatro ensaios clínicos randomizados (616 mulheres adultas) avaliando a eficácia e segurança da profilaxia com probióticos (oral ou intravaginal) comparada a placebo ou antibiótico.

Comparado ao placebo, os probióticos reduziram a recorrência de ITU e aumentaram o tempo até a primeira recorrência. A administração intravaginal (Lactobacillus crispatus) apresentou a melhor estimativa de efeito: taxa de recorrência de 15% versus 27% no grupo placebo (risco relativo de 0,50). Enquanto o grupo com profilaxia antibiótica contínua viu a resistência do E. coli ao Sulfametoxazol-Trimetoprima subir rapidamente (chegando a 100% no primeiro mês em fezes e urina), o grupo probiótico não teve aumento de resistência ao longo de todo o seguimento.

A resistência bacteriana é uma ameaça crescente para a eficácia das estratégias padrão. Embora o antibiótico contínuo ainda se mostre discretamente superior em reduzir o número absoluto de episódios (0,93 vs 1,38 episódios/ano no estudo com L. rhamnosus e L. reuteri), os probióticos se mostram uma alternativa segura, sem induzir resistência antimicrobiana.

➡️ Probióticos (particularmente Lactobacillus) parecem reduzir a recorrência de ITU em mulheres.

➡️ A administração intravaginal mostra uma tendência consistente de maior benefício clínico, associada à recolonização vaginal eficaz.

➡️ Não geram resistência antimicrobiana, ao contrário da profilaxia padrão.

➡️ São uma alternativa razoável para pacientes selecionadas que desejam evitar o uso prolongado de antibióticos.

Referência: YAURI-IDELFONSO, M. et al. Probiotic prophylaxis in adult women with recurrent uncomplicated urinary tract infections: A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Global Antimicrobial Resistance, 2026.

Da prevenção para o tratamento em uma população desafiadora

Tipo de evidência: Análise farmacocinética populacional | Journal of Antimicrobial Chemotherapy

Ciprofloxacino oral é uma das poucas opções disponíveis para P. aeruginosa. Mas no idoso, as alterações fisiológicas da idade e o declínio da função renal contribuem para grande variabilidade na exposição ao fármaco. Será que a dose que usamos dá conta?

piloto prospectivo com 15 pacientes ≥ 75 anos (mediana 82 anos, 80% das infecções por P. aeruginosa) recebendo Ciprofloxacino oral (250 a 750 mg de 12/12h) no estado de equilíbrio. Os pesquisadores criaram um modelo farmacocinético populacional e realizaram simulações de Monte Carlo para avaliar a probabilidade de atingir o alvo terapêutico (AUC0-24/MIC ≥ 125).

Para o breakpoint de P. aeruginosa (MIC de 0,5 mg/L), NENHUMA das doses comumente prescritas alcançou o alvo de ≥ 90% de probabilidade de atingimento (PTA). As taxas de sucesso no MIC de 0,5 mg/L foram: 18,7% (250 mg 12/12h), 56,6% (500 mg 12/12h) e apenas 76,5% para a dose máxima recomendada (750 mg 12/12h). Houve imensa variabilidade interindividual no clearance aparente (75,2%) e no volume de distribuição (36,0%).

A alta exposição na simulação da dose de 750mg 12/12h (AUC0-24 mediano de 103,5 mgh/L) levanta preocupações reais de segurança. Muitos pacientes ultrapassaram o limite superior de exposição sugerido de 100 mgh/L, o que aumenta os riscos de toxicidade do sistema nervoso central e do sistema musculoesquelético.

➡️ Regimes padrão de Ciprofloxacino oral falham em atingir o alvo de eficácia para P. aeruginosa (MIC 0,5 mg/L) em idosos.

➡️ A dose de 750 mg 12/12h só atinge o alvo com segurança de sucesso se o MIC for menor ou igual a 0,25 mg/L.

➡️ O risco de eventos adversos graves em idosos com exposição aumentada é substancial.

➡️ Devido à grande variabilidade e janela terapêutica estreita, o monitoramento terapêutico de drogas (TDM) deve ser, inclusive, considerado nessa população.

➡️ Apesar de ser um estudo Piloto e de modelo, chama atenção e reforça que precisamos pensar duas vezes antes de prescrever Quinolona para idosos.

Referência: EL HASSANI, M. et al. Do current oral ciprofloxacin regimens achieve pharmacokinetic/pharmacodynamic targets within safe exposure limits in older adults with Pseudomonas aeruginosa infection? A population pharmacokinetic analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2026. DOI: 10.1093/jac/dkag283.

Como reconhecer os sinais de candidíase invasiva no paciente imunossuprimido antes que o quadro se agrave?

Na Parte 1 deste episódio especial, William e João recebem a Dra. Jéssica Ramos, infectologista do Hospital Sírio-Libanês, em uma discussão promovida em parceria com a Mundipharma.

A gente conta o que ninguém te conta sobre os desafios reais da linha de frente! A partir de casos clínicos com neutropenia, mucosite e uso prévio de antimicrobianos, destrinchamos a quebra da barreira mucosa, o papel da microbiota e a mudança epidemiológica que trouxe as espécies de Candida não-albicans para o centro das atenções.

Além disso, abordamos os riscos das infecções de escape durante a profilaxia antifúngica, a pressão seletiva e como contornar as limitações dos exames diagnósticos para construir um raciocínio clínico afiado.

Quer acompanhar a resolução dos casos clínicos e a tomada de decisão terapêutica na prática?

A Parte 2 é um conteúdo exclusivo! Faça seu cadastro gratuito para assistir ao episódio completo e garantir o seu acesso:https://infectocast.com.br/candidiase-no-imunossuprimido-parte-2

E por falar em rever terapias consolidadas, vamos para a UTI.

Tipo de evidência: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, fase 3 | The New England Journal of Medicine

Pacientes ventilados mecanicamente frequentemente apresentam secreções difíceis de limpar. Agentes mucoativos (Carbocisteína e Salina hipertônica) são amplamente prescritos na UTI. Mas será que eles realmente ajudam a liberar o paciente da ventilação mais rápido?

MARCH, um ensaio clínico, envolveu 1.956 pacientes críticos (≥ 16 anos) em ventilação mecânica invasiva por insuficiência respiratória. O desenho foi fatorial 2x2: os pacientes recebiam cuidados habituais mais carbocisteína enteral (750 mg 3x/dia), ou salina hipertônica nebulizada a 6% ou 7% (4 ml 4x/dia), ou ambos, ou apenas cuidados habituais isolados (por até 28 dias). O desfecho primário era a duração da ventilação mecânica.

Não houve diferença no desfecho primário: a duração mediana da ventilação mecânica foi 186,1 horas com carbocisteína vs 172,7 horas sem (P=0,34) e 184,5 horas com salina hipertônica vs 174,3 horas sem (P=0,98). Efeitos adversos: sangramento gastrointestinal superior clinicamente importante foi significativamente mais comum com Carbocisteína do que sem (1,4% vs 0,2%; risco relativo 6,51; P=0,01). Com a Salina Hipertônica, houve incidência significativamente maior de broncoconstrição exigindo broncodilatador (2,4% vs 0,4%; risco relativo 5,73; P=0,001) e hipoxemia durante a nebulização (4,1% vs 0,3%; risco relativo 13,29; P<0,001).

➡️ Nem a Carbocisteína nem a Salina Hipertônica reduziram significativamente o tempo de ventilação mecânica na insuficiência respiratória.

➡️ O uso de Carbocisteína está associado a maior risco de sangramento gastrointestinal.

➡️ O uso de Salina Hipertônica está associado a maior risco de broncoconstrição e hipoxemia aguda.

➡️ Conclusão do estudo: o uso dessas substâncias na prática clínica exige cautela e seu valor foi considerado baixo.

Referência: CONNOLLY, B. et al. Carbocisteine or Hypertonic Saline for Acute Respiratory Failure. NEJM, 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2603406.

Probióticos que merecem espaço, doses orais que não chegam lá e rotinas que não salvam na UTI.

➡️ ITU de repetição: considere probióticos, especialmente os intravaginais. Parecem seguros e não afetam a resistência bacteriana de forma sistêmica.

➡️ Ciprofloxacino no idoso: Cuidado. 750mg 12/12h oral NÃO alcança P. aeruginosa satisfatoriamente se o MIC for 0,5 mg/L.

➡️ Mucoativos na UTI: Carbocisteína aumenta chance de sangramento; salina faz broncoespasmo. E nenhum deles tira o paciente da ventilação mecânica mais rápido.

Se essa edição fez você repensar aquela prescrição de “cipro para tratar a Pseudomonas“ no idoso, ou questionar o uso de carbocisteína da UTI, já cumpriu o papel.

Até a próxima Dose.

Dr William Dunke

Diretor Científico - InfectoCast

O encontro presencial do InfectoCast está chegando.