K současné situaci

Různé poznámky ke covidu:

K celkové strategii

1) Měnící se situace může měnit optimální řešení.

Pro Deltu platí, že vakcinace a boostery snižují zdravotní následky zhruba o řád. Zároveň je o něco horší než původní kmen. S kombinací obojího se tak v plně očkované populaci vlastně dostáváme do stavu, odpovídajícího představám “chřipečkářů” z počátku pandemie - smrtnost covidu pro očkované je podobná jako u sezónní chřipky, a očkovaní pacienti, kteří se i přes očkování nakazí, mají závažný průběh a nemoci podlehnou, jsou staří a dosti křehcí. Průchod vlny imunizovanou populací také nehrozí zahlcením zdravotního systému.

V plně očkované populaci je proto z hlediska ochrany veřejného zdraví dost možná optimální používat pro zpomalení infekce jen ta nejlevnější opatření, a s určitým relativně malým počtem úmrtí se smířit.

Nic podobného se ovšem nedá říci o populaci imunitně “naivní”. (Dokud neexistovaly vakcíny, byla proto optimálním řešením v zemi typu Česka marginalizace viru.)

2) Imunitní stav české populace mi z tohoto pohledu přijde “něco mezi”. Kdyby bylo očkovaných ještě méně, bylo by zjevné, že průchod velké epidemické vlny “nelze ustát”, a zjevnou nutností by bylo výrazné omezení kontaktů i očkovaných, i pomocí drahých omezujících opatření.

Kdyby bylo výrazně méně neočkovaných, bylo by zjevné, že dražší omezující opatření se nevyplatí.

V situaci “něco mezi” lze rozumně argumentovat pro různé postupy.

3) Tento stav se promítá i do úvah např. nad zavedením “lockdownu” rakouského typu. Metrika, kterou se většinu pandemie snažím při cost/benefits analýzách dopadů opatření odhadovat, jsou QALY (roky kvalitního života). Výhodou je, že s drobným rozšířením umožnňuje zahrnout velmi různé dopady nemoci i opatření, včetně třeba zhoršení psychického stavu.

Hrubý odhad potvrzuje to, co jsem psal výše: chránit plně očkovanou populaci pomocí lockdownů se nevyplatí. Chránit neočkovanou populaci by se vyplatilo, pokud “lockdown” kupuje čas na efektivnější řešení, kterým by bylo - rychlé očkování.

Co ale dělat v situaci, kdy neočkovaná populace je neočkovaná z velké části dobrovolně?

V současnosti hrubý výpočet ukazuje, že výrazně víc QALYs ztrácí neočkovaní - nejen že častěji končí ve vážném stavu v nemocnicích nebo na JIP, ale také častěji umírají, a umírají v průměru v mladším věku. Hrubý odhad ztrát let kvalitního života v důsledku úmrtí mi vyšel tak, že víc než ¾ ztráty připadá na neočkované.

To vede k eticky složité situaci, o které jsem trochu psal už v létě. Část ztrát na zdraví a životech je v důsledku rozhodnutí poškozených. Do jaké míry je rolí státu takovému vývoji bránit? Ale zase naopak: do jaké míry jsou rozhodnutí se neočkovat svobodná a informovaná? Do jaké důsledek selhání komunikace státu, nebo důsledek toho, že sami odpůrci očkování jsou oběťmi manipulace a dezinformací, nebo třeba i nátlaku příbuzných?

K aktuální situaci:

4) Chápu, že v této situaci “na hraně” lze dospět k ruzným závěrům i dost rozumnými postupy, podle toho z jakých vyjdete předpokladů a odhadů.

MeSES dospěl k doporučení urychlení očkování 3. dávkou, častější testování ve školách, testování a trasování i očkovaných, finanční incentivy. “Lockdown” jsme naopak jako řešení nenavrhli.

5) Vláda v demisi dospěla k řešení typu “něco mezi”. Osobně si myslím, že asi nejdůležitějším prvkem je signalizační efekt - nouzový stav a to že se něco omezilo alespoň části veřejnosti signalizuje, že situace je vážná, a je bohužel potřeba opět změnit svoje chování.

6) Důvodem pro striktní sadu opatření typu “rakouský lockdown” by bylo, pokud by podobně jako v předchozích vlnách bylo zjevné, že je stát v každém případě zavede - a počkat než epidemie naroste pouze znamená, že pozdní opatření budou trvat dlouho.

Osobně si myslím, že tomu tak při současné vlně delty není. Z prediktivních modelů mi vychází jako nejpravděpodobnější scénář, že na vrcholu vlny nákaz jsme už teď, pokud uvažujeme, kolik lidí se skutečně každý den nakazí. To bohužel znamená, že situace v mnoha nemocnicích se bude ještě zhoršovat. Zároveň to ale znamená, že parametr, který jako jediný zatím dokázal každého ministra zdravotnictví donutit k akci - počet hospitalizovaných na JIP - nepřekročí kapacitu českých nemocnic, transformovaných z velké části na covidária.

“Lockdown” by za této situace především urychlil pokles a chránil zdravotnictví. Co dělat je pak nutně částečně politická otázka. Pokud chápu, většina vítězné i poražené politické reprezentace voličům slíbila spíš “žádné nepopulární kroky” než “běžně fungující zdravotnictví”.

7) Velkou otázkou je, jak všechny předchozí úvahy změní omikron. Se současnou nejistotou ohledně vlastností varianty těžko říci, ale řada kroků zjevně buď pomůže, nebo alespoň neuškodí, a dává smysl se na ně soustředit. Mimo jiné

- doočkovat všechny očkované třetí dávkou

- obnovit vysokokapacitní očkovací centra

- zvýšit kapacitu testů

- nepřestat provádět diskriminační PCR, sekvenovat

- trasovat a testovat i očkované

- vrátit se k masovému screenimgu antigen testy

- vysvětlovat, budovat důvěru v opatření

8 ) Co mi naopak přijde jako převážně nepodstatnost odvádějící pozornost je debata o uznávání protilátek. Jistě, je část neočkovaných, kteří nemoc prodělali a protilátky to prokazují.

Přijde mi, že téma se stalo hlavně jakýmsi symbolickým bojištěm, oblíbeným vyznavači “přírodní imunity”. Pro většinu z nich by bylo pravděpodobně výhodnější si imunitu dál posílit vakcínou a získat “vakcinační certifikát” než opakovaně absolvovat drahé vyšetření na protilátky, nicméně mám pocit, že racionální debata o tomto tématu je nyní dost obtížná

9) Hitem debat a sporů se nejspíš stane "povinné očkování". Osobně mi přijde, že zjevně by se se mělo spustit opt-out očkování - tedy systém, kde každý neočkovaný dostane termín, pozvánku na konkrétní čas a místo, s informací předem dopisem i sms. A nějakou možností termín buď změnit, nebo aktivně zrušit, ovšem spolu s informaci o možných následcích. Podobně jako když někdo "podepisuje revers", byl by tak člověk informován o možných důsledcích svého rozhodnutí.

Myslím že v praxi by vliv opt-out očkování na proočkovanost byl podobný jako u tzv. povinného očkování, a odpadla by většina debat.