Copago de medicamentos: una reforma muy intencionada.

Esta semana el Congreso de los Diputados ha convalidado el Real Decreto-ley de reforma del sistema de copago de medicamentos, aprobado por el Consejo de Ministros hace dos semanas. Esta reforma responde a la mejor evidencia disponible en materia de protección financiera de la población y reducción de los problemas de acceso a medicamentos por motivos económicos e incorpora algunos elementos que merece la pena detallar.

1. Nadie pierde.

Dotar de mayor progresividad sin que ninguno de los colectivos vea empeorada su situación en materia de copago de medicamentos es una de las características fundamentales de este nuevo modelo.

Además, como se observa en la tabla, los grupos de población en los que se concentra la mejora son principalmente los de rentas más bajas.

2. Actuar donde más falta hace.

Todos los estudios sobre problemas de acceso a medicamentos por motivos económicos señalan que el colectivo de población con menor nivel de protección dentro del sistema de copago de medicamentos español era el de la población activa con rentas bajas, especialmente en las personas con polimedicación. Justamente ese grupo es el grupo más beneficiado por esta reforma.

Recuerdo que al principio de la presente legislatura, en una reunión del Comité Asesor para la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, uno de sus miembros me preguntó que si tuviera que hacer una sola modificación o acción sobre el sistema de copago, cuál creía yo que debería ser. Yo le respondí que la implantación de topes de aportación en la población activa. Pues bien, esa acción, que es sin ningún tipo de lugar a dudas la que mayor capacidad tiene para proteger a las personas con un polo y medicación y medicación para patologías crónicas, especialmente de renta al bajas y medias, es la principal medida de esta red. Un documento de dicho comité publicado en 2020 ya señalaba a ese grupo de población como de especial necesidad de reforma del sistema.

Además, estas medidas hay que añadirlas al incremento de los colectivos exentos, modificado recientemente en la legislatura previa, la equiparación de las exenciones de aportación de los usuarios entre medicamentos y prestación ortoprotésica (incluida en el Real Decreto 180/2026 que regulaba el acceso al sistema sanitario) y la inclusión de la población extranjera sin residencia legal en España dentro del grupo de aportación “[0-9)”.

3. Reducción global de la aportación de la población (e incremento de la del Sistema Nacional de Salud).

• Antes del Real Decreto-ley: el usuario pagaba el 11,36% del gasto farmacéutico global, mientras que el Sistema Nacional de Salud asumía el 88,64% restante.

• Con el nuevo Real Decreto-ley: la aportación del usuario se reduce al 9,55%, lo que conlleva un incremento de la financiación pública hasta el 90,45%

Se baja del 10% en este nivel de aportación, lo cual supone un impacto presupuestario en torno a 265 millones de euros anuales concentrados en la población polimedicada de renta media-baja y baja.

4. Algunas objeciones (que pueden ser objetadas).

“Se sigue haciendo diferenciación entre población activa y pensionista, y eso no es justo”

Una de las críticas fundamentales a la reforma realizada (o al sistema existente) es que trata de manera diferente a la población activa y a la pensionista, y que no existen motivos técnicos para que ello sea así (dejando entrever que podría ser por un favoritismo generalizado de las políticas públicas hacia las personas de mayor edad, con la consiguiente insinuación de responder a motivos electoralistas).

Entiendo totalmente esta crítica, que suele venir desde ámbitos académicos (no en vano, es uno de los elementos que se señalan siempre desde los expertos en economía de la salud que proceden de ese ámbito), y en algún momento he podido, incluso, compartirla. Sin embargo, creo que es una crítica que parte de una cierta idealización de las políticas públicas.

La diferenciación de la población pensionista es justificable en términos de buen diseño de las políticas públicas si entendemos que I) la población pensionista supone un grupo de mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de polimedicación y II) esta condición de polimedicación + multimorbilidad acarrea consigo un impacto económico (extrasanitario, generalmente) ligado a la pérdida de la autonomía y la funcionalidad que precisa de una mayor protección financiera por dificultades del resto de políticas públicas para poder abordar con pulcritud y garantías esa circunstancia.

Lo ideal sería que el sistema tuviera la capacidad de dar respuesta a las necesidades de cada cual de manera independiente a su pertenencia o no a grupos de población que no impactan de manera directa sobre esa condición, pero lo cierto es que también es una responsabilidad de las políticas públicas identificar agrupaciones de singularidad que permitan hacer de proxy de multiplicadores de los impactos de ciertas condiciones (la polimedicación, en este caso) y las usen para mejorar la protección de las personas.

“Lo que hay que hacer es acabar con el copago, no reducirlo”

Vale, pero acabar con el copago tendría un impacto, considerando ausencia de efectos sobre el consumo (cosa poco probable), en torno a 1.663 millones de euros al año.

Yo no soy de la opinión de que el copago de medicamentos sea la mejor manera de evitar defectos del sistema como la acumulación de medicamentos que no se utilizan (cosa que sería iluso decir que no ocurre). Dicho esto, con los elementos de protección existentes en el sistema (exenciones y topes de aportación), el copago ya apenas ejerce ese papel que siempre se ha reivindicado desde sus defensores (me refiero a sus defensores de buena fe, no a los que creen que la gente tiene que pagar por todo y que el Estado tiene que hacerse lo más pequeño posible).

La mejor manera de evitar esta externalidad ligada al consumo que no se traduce en mejoras de salud (llevarse de la farmacia medicamentos que no van a ser consumidos) probablemente se encuentre en I) mejora de la coordinación entre el Equipo de Atención Primaria y los farmacéuticos de las oficinas de farmacia comunitaria, II) incremento del papel de revisión de la medicación como elemento integrado en la labor de los farmacéuticos de las oficinas de farmacia comunitaria, y complementaria a la realizada por las enfermeras de atención primaria.

Dicho esto, probablemente, tras la protección vía topes+progresividad de los colectivos más vulnerables (los que con mayor frecuencia tenían problemas de acceso a medicamentos por motivos económicos), la siguiente acción a llevar a cabo en este sentido no sería tanto avanzar en exenciones o bajadas que repercutieran a rentas más altas, sino otra de las medidas que siempre ha estado encima de la mesa que es generar un listado de medicamentos de alto valor + alta evidencia que quedaran exentos de aportación del usuario.

Dicho todo esto, lo que es innegable es que la nueva reforma dibuja una situación de muchísima mayor protección financiera (uno de los objetivos de los sistemas públicos de salud, no lo olvidemos) para quienes más lo necesitan.

5. Terminando.

La reforma del copago introducida avanza en la línea que todo el mundo señala como la que protege a las poblaciones menos protegidas por el sistema previo: principalmente, población activa polimedicada. Además, lo hace sin generar ningún perdedor con esta modificación y actuando de manera clara sobre los colectivos con mayor riesgo de no poder acceder a medicamentos por motivos económicos.