Terapia dla psychopaty?

Inspiracją dla niniejszego tekstu była lektura książki “The Complexity of Psychopathy” - pracy zbiorowej pod redakcją Jennifer E. Vitale, wydanej przez wydawnictwo Springer w 2022 roku.

“Praca terapeutyczna z psychopatami nie ma żadnego sensu” - taki pogląd dominował przez długie lata w środowisku naukowym i terapeutycznym. Jego podłoże leży między innymi w wydanej w latach 40. tych XX wieku klasycznej pracy “The Mask of Sanity” (autor: Hervey M. Cleckley). Cleckley uważał, że psychopaci nie są w stanie rozwinąć emocjonalnego przywiązania niezbędnego do efektywnej terapii przez co nie są w stanie czerpać korzyści z psychoterapii. To jednak nieaktualny już dziś pogląd… ale o tym może zaraz.

To może być zaskoczeniem dla wielu osób ale psychopatia nie funkcjonuje w diagnozie ani w klasyfikacji DSM-5 ani ICD-11. Do diagnozy wykorzystuje się najczęściej skalę PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised). W ramach tej skali kluczowe są 2 wymiary:

interpersonalno-afektywny: poczucie wielkości, brak wyrzutów sumienia i poczucia winy, brak empatii, płytki afekt

antyspołeczny: impulsywność, brak odpowiedzialności, przestępczość

Psychopatia nie jest tym samym co osobowość antyspołeczna (anti social personality disorder). Występuje znacznie rzadziej. Natomiast nawet tak szanowani autorzy jak Nancy McWilliams w swojej “Psychoanalitycznej diagnozie” przeplatają te pojęcia.

Główne rozróżnienie dotyczy skupienia: w przypadku psychopatii teorie koncentrują się na elemencie interpersonalno-emocjonalnym, a w przypadku osobowości antyspołecznej na zachowaniach. Przy osobowości antyspołecznej mowa jest o zmniejszonej empatii, przy psychopatii o zerowej empatii (choć tu jest duża dyskusja w środowisku naukowym: część teoretyków wskazuje, że przy psychopatii można wykształcić empatię poznawczą). W obu przypadkach geneza jest uwarunkowana biospołecznie: w przypadku psychopatii mocniej się wspomina o podłożu genetycznym, w przypadku ASPD o środowiskowym (trauma, wychowanie).

Żeby podejść uczciwie do tematu trzeba przyznać: badań na temat efektywność terapii w przypadku psychopatii wciąż jest stosunkowo niewiele. To jeden z tych tematów gdzie wciąż budujemy naszą wiedzę. Badania które istnieją często mają małą próbę oraz ograniczenia metodologiczne.

Pierwsza z meta-analiz Salekina z 2002 roku wskazywała duży optymizm. Główny wniosek który jest wciąż przytaczany z tamtej meta-analizy brzmiał “istnieją bardzo ograniczone dowody naukowe na to, że psychopatia jest niezdolna do leczenia”. Trzeba jednak wspomnieć o tym, że Salekin był krytykowany za tamtą metaanalizę: przede wszystkim za uwzględnienie badań o niskiej jakości.

W 2010 roku wyszła kolejna jego metaanaliza gdzie w przypadku 8 badań dotyczących dorosłych wskazano, że w 3 badaniach odnotowano poprawę (niskiego lub średniego stopnia).

Jeśli chodzi o podejścia terapeutyczne to najwięcej badań dotyczy nurtów: CBT, DBT oraz terapii schematu (natomiast warto pamiętać, że w przypadku terapii schematu mówimy o zmodyfikowanym protokole).

Co do badań: istniejące wnioski są na bardzo ogólnym poziomie. Wiemy, że terapia potrafi działać. Ale nie mamy dokładnych informacji co dokładnie może przyczyniać się do sukcesu psychoterapii.

1. Psychopatia - terapia może przynosić poprawę w funkcjonowaniu. Ale to o czym trzeba pamiętać, że musi być to dopasowana terapia, wymagająca zwykle większej intensywności i długości.

2. Wbrew pesymizmowi wielu teoretyków: badania pokazują, że z psychopatami można budować sojusz terapeutyczny (sprzyja temu pokazanie im ich osobistych korzyści z terapii).

3. Budowanie sojuszu: to, co wiemy z badań nie jest dla mnie zaskoczeniem :) Wygląda na to, że dla budowania sojuszu konieczne jest nieoceniające podejście terapeuty z dużą walidacją. Wspominam o tym, że nie jest to dla mnie zaskoczenie bo to ważne elementy podejścia terapeuty MBT (podejścia w którym na co dzień pracuję - czyli terapii opartej na mentalizacji).

4. Badania wskazują, że poza terapią warto uwzględnić innego rodzaju interwencje takie jak: zajęcia z mindfulness, jogę (badania te dotyczą głównie środowisk więziennych i liczba tych badań jest wciąż ograniczona).