Des difficultés du dépistage, l'exemple du cancer de la prostate

(English text in another mail/post, you can trash this mail if you don’t read french !)

Je voulais faire un billet sur le fabuleux article de mon copain Phil qui dialogue avec Claude sur l’introspection chez les IA, le libre arbitre et la fin de l’humanité mais l’actualité de Movember me rattrape. En France, un homme sur huit aura un diagnostic de cancer de prostate, le cancer de la prostate est le premier cancer en nombre de diagnostics chez l’homme et le deuxième en terme de mortalité1. Avec le vieillissement de la population, il est estimé que la mortalité par cancer de la prostate pourrait doubler d’ici mes 60 ans soit 2040. Notons cependant que la mortalité associée à la maladie reste faible, on meurt plus souvent avec qu’à cause du cancer de la prostate. Une étude a été publiée le 30 octobre 2025 dans le New England Journal of Medicine sur l’impact du dépistage du cancer de la prostate par le dosage sanguin du PSA. Cette molécule est sécrétée par des cellules prostatiques, et son augmentation est un signal d’alarme. L’étude est solide : plus de 160 000 hommes de plus de 55 ans suivis dans plusieurs centres en Europe. On appréciera au passage les petits coups de griffe vers la France dont le sérieux dans le suivi des centres impliqués est décrié.

Je commence mon article en dérapant un peu dans les graviers avec cette question : le dépistage est-il une question médicale ? On peut en effet se demander s’il s’agit plus d’une question de santé publique, d’économie, d’organisation des soins que de “médecine pure”. On peut aussi ouvrir encore la fenêtre en rappelant que la Santé est plus vaste que la médecine et que toute discussion de Santé ne réclame pas une médicalisation. Mais je m’éloigne du propos.

Ainsi, des médecins pensent que le rôle de la médecine est avant tout de répondre à une demande d’un patient. Ils ont leurs arguments pratiques et philosophiques.

Je les comprends mais je pense me situer dans un état d’esprit où le médecin a un rôle à jouer en terme de prévention. Je fais un rapide détour en prenant l’exemple d’un conseiller en gestion de patrimoine indépendant. Une rareté mais ça existe. Si vous arrivez vers lui en lui demandant comment mettre toutes vos économies sur des obligations chinoises et Bitcoin parce que vous avez entendu Charles Gave ou un de ses potes bavarder sur YouTube. Le rôle du CGP est de vous expliquer que ça n’est peut être pas l’idée du siècle et il peut vous orienter vers une stratégie financière plus saine selon votre personnalité et vos objectifs.

Autre détour : la vaccination. L’Etat demande de vacciner nos enfants contre onze maladies. Dont acte. On n’a rien demandé mais ça sauve des vies.

Bref, je pense qu’avec tact et intelligence on peut faire des propositions au patient.

Mais proposer un dépistage soulève une difficulté fondamentale : comment passer du collectif à l’individuel ?

Mais proposer un dépistage soulève une difficulté fondamentale : comment passer du collectif à l’individuel ?

Décidément, je ne connais que des citations de salauds. Revenons à nos prostates. Comme dans mon article sur le cholestérol et les statines, je voudrais vous illustrer une des difficultés de la Médecine : naviguer dans l’incertitude. Organiser un dépistage se fait à l’échelle d’une grande population. Décider d’y participer se fait à l’échelle individuelle. En France, il n’y a pas de dépistage organisé du cancer de la prostate. Les études scientifiques sur le bénéfice sont discordantes, donc on ne fait pas. Ce nouveau papier du NEJM donne des éléments de réflexion. Voici les résultats significatifs (statistiquement et cliniquement parlant) :

• Réduction de la mortalité (spécifique) du cancer de la prostate de 13% dans le groupe dépistage

• Réduction du risque absolu de mourir (mortalité globale) de 0,22% dans le groupe dépistage

• Augmentation de 30% de l’incidence du cancer de la prostate dans le groupe dépistage

• Avec un recul de 23 ans, il faut proposer le dépistage à 456 hommes pour sauver une vie

• Avec un recul de 23 ans, on sauve une vie tous les 12 cancers diagnostiqués dans le groupe dépistage

Les chiffres ont l’air cools. Mais il va falloir aller un peu plus loin avant de donner le message que le dosage du PSA est formidable. (D’ailleurs les auteurs ne concluent pas ça dans leur papier)

Que retenir des résultats ? Concrètement, à 23 ans de suivi, 1,4% des hommes du groupe dépistés sont morts du cancer de la prostate contre 1,6% dans le groupe contrôle. Mon patient devant moi trouvera-t-il que le jeu en vaut la chandelle ? (← ceci est une expérience de pensée puisque je ne prescris pas cet examen)

En médecine, on évalue un test diagnostic en fonction de sa sensibilité et de spécificité. Un test sensible détecte bien la maladie. Un test spécifique ne se positive qu’avec la maladie. Par exemple, dans le cadre d’une infection bactérienne pulmonaire, le paramètre biologique CRP monte. C’est sensible. Mais il y a tout un tas de pathologies où la CRP monte. Ca n’est pas spécifique.

Quand le PSA est élevé (environ 17% des dosages de PSA), il faut faire faire des biopsies pour chercher les cellules cancéreuses. Cet acte est invasif et peut se compliquer. Les biopsies trouvent un cancer à peu près 1 fois sur 4. Dans l’étude ça représente environ 15000 hommes qui ont eu des biopsies négatives avec la spirale de stress, d’exposition au risque de l’examen, etc. J’évoque donc ici les risques des procédures diagnostiques, les effets indésirables et les complications.

Question importante : le surdiagnostic. Par définition, on dépiste une population asymptomatique, qui ne se plaint de rien (cf première partie de cette note). Il y a donc des hommes dont le cancer n’aurait peut-être jamais parlé cliniquement qui ont été exposé à des examens et des traitements. Cette question est très difficile. On y reviendra. Ce billet s’arrête ici pour aujourd’hui, la suite un autre jour.

En attendant la suite, une petite pause “BIBA SANTE” avec mon porridge matinal pour enjailler vos petits-déjeuners.

La base : des flocons d’avoine et un lait végétal ou animal selon vos préférences → une minute au micro-ondes.

Un peu de fruits : banane, pomme, raisins secs, j’apprécie particulièrement les myrtilles (surgelées)

Des graines : chia, tournesol, chanvre pour les fibres et les oméga-3

Des oléagineux torréfiés à la poêle ou non : amandes, noisettes, noix de pécan

Options selon vos préférences : sirop d’érable, miel, sirop de myrtilles maison à la cardamome (← pour vous encourager à me demander la recette), petite cuillère à café d’huile de noix

En matière de composition nutritionnelle, vous allez osciller entre 500 et 800 kcal selon les quantités (oléagineux impactent beaucoup) avec une distribution de macronutriments autour de 54% de lipides dont 5% de graisses saturées, 33% de glucides et 10% de protéines soit 15 grammes de protéines. Concernant les fibres, j’estime à une douzaine de grammes (1/3 des apports recommandés). On arrive facilement à 150 mg de magnésium soit la moitié des besoins quotidiens.

Je trouve que ce petit-déjeuner est super pour tenir jusqu’au déjeuner sans les fringales de 11h. Une fois rodé et sans torréfier les oléagineux, ça prend vraiment cinq minutes à préparer.

A bientôt !