IAMCSSST

Olá, caro leitor!

Semana recheada de estudos interessantes.

Nesta edição, o manejo cardiovascular é revisitado a partir de situações em que classificações tradicionais podem não representar adequadamente a biologia da doença. No infarto agudo do miocárdio, o limite de 12 horas desde o início dos sintomas é questionado como critério isolado para definir o benefício da reperfusão. A proposta é deslocar a decisão para a presença de oclusão coronariana ativa, para o estágio eletrocardiográfico do infarto e para a quantidade provável de miocárdio ainda viável, reconhecendo que muitos pacientes considerados de apresentação tardia podem, na realidade, ter recebido um diagnóstico tardio.

A edição também aborda os avanços na compreensão da hipertensão pulmonar associada à doença cardíaca esquerda, condição frequente, heterogênea e ainda sem tratamento específico aprovado. A revisão discute os novos critérios hemodinâmicos, o papel da resistência vascular pulmonar na diferenciação entre os fenótipos pós-capilar isolado e combinado, as limitações das terapias utilizadas na hipertensão arterial pulmonar e as estratégias emergentes de fenotipagem e tratamento.

Na avaliação da síndrome coronariana crônica, um modelo baseado em dados clínicos e variáveis do teste ergométrico mostrou elevado valor preditivo negativo para excluir doença do tronco da coronária esquerda ou anatomia equivalente. A estratégia pode contribuir para selecionar os pacientes que realmente necessitam de angiotomografia ou cineangiocoronariografia, especialmente em contextos nos quais o acesso à avaliação anatômica é limitado.

A edição completa inclui ainda comparações entre técnicas transcateteres para insuficiência tricúspide, novos parâmetros para estratificação da dilatação da aorta ascendente, prevenção de lesão renal aguda após cirurgia cardíaca e uma análise de mundo real sobre sacubitril/valsartana em comparação com enalapril ou losartana em doses máximas.

1. Infarto com supra além de 12 horas: é hora de abandonar um critério baseado apenas no relógio?

2. Hipertensão pulmonar associada à doença cardíaca esquerda: novos conceitos diagnósticos e terapias emergentes delineiam o futuro do tratamento

3. Modelo baseado em dados clínicos e teste ergométrico pode excluir doença do tronco da coronária esquerda com elevado valor preditivo negativo

4. Reparo transcateter tricúspide: anuloplastia ou borda a borda? Análise comparativa sugere maior segurança e redução mais duradoura da insuficiência tricúspide com T-TEER

5. Indexação da aorta pela altura pode redefinir o momento ideal da cirurgia na dilatação da aorta ascendente

6. Dapagliflozina reduz pela metade a incidência de lesão renal aguda após cirurgia cardíaca eletiva no estudo MERCURI-2

7. Sacubitril/valsartana não supera enalapril ou losartana em doses máximas na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em estudo de mundo real

O manejo do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) em pacientes com apresentação tardia ainda se baseia, em grande parte, no tempo transcorrido desde o início dos sintomas. Tradicionalmente, o limite de 12 horas foi incorporado às diretrizes como referência para indicação de reperfusão, refletindo sobretudo a era da fibrinólise. Neste artigo de opinião, os autores consideram esse ponto de corte biologicamente arbitrário e propõem substituir a dicotomia temporal por uma avaliação dinâmica da oclusão coronariana e dos achados eletrocardiográficos.

O infarto não seria um evento estático, mas um processo contínuo de ruptura de placa, trombose, lise parcial, reoclusão e progressão variável da necrose. Assim, utilizar apenas o tempo referido pelo paciente como marcador de viabilidade ignora fatores como circulação colateral, oclusões intermitentes e velocidade de progressão da isquemia. Dois pacientes com o mesmo tempo de sintomas podem, portanto, apresentar quantidades muito diferentes de miocárdio ainda passível de salvamento.

Os autores também questionam a classificação baseada exclusivamente na presença ou ausência de supradesnivelamento do ST. Os critérios clássicos de IAMCST apresentam sensibilidade agrupada de apenas 43,6% para identificar oclusão coronariana aguda. Além disso, aproximadamente 25% a 33% dos pacientes classificados inicialmente como IAM sem supradesnivelamento apresentam oclusão completa da artéria culpada na angiografia. Esses indivíduos apresentam tamanho de infarto e mortalidade semelhantes aos pacientes com IAMCST e mortalidade quase duas vezes maior que aqueles sem oclusão coronariana.

Nesse contexto, é defendido o conceito de infarto por oclusão coronariana — Occlusion Myocardial Infarction (OMI) —, que prioriza a identificação da oclusão arterial independentemente dos critérios clássicos de supradesnivelamento do ST. O objetivo é reconhecer pacientes que podem se beneficiar de reperfusão imediata mesmo quando o eletrocardiograma não preenche os critérios tradicionais.

Muitos “apresentadores tardios” também podem representar, na realidade, diagnósticos tardios. Alguns pacientes procuram atendimento precocemente, mas permanecem sem diagnóstico porque a oclusão não produz supradesnivelamento suficiente. Outros relatam sintomas há mais de 12 horas, porém ainda apresentam miocárdio viável devido à circulação colateral ou à natureza intermitente da oclusão. O relógio, portanto, nem sempre acompanha a biologia da doença.

Como alternativa, os autores propõem uma abordagem baseada em cinco perguntas sequenciais: há evidência de oclusão coronariana aguda? Qual o grau de “agudeza” eletrocardiográfica? O paciente está clinicamente estável? Há sintomas persistentes? Nos assintomáticos, o ECG sugere reperfusão espontânea, infarto em evolução ou reoclusão silenciosa? Apenas na ausência de sintomas e de sinais eletrocardiográficos de oclusão ativa a troponina seriada assumiria papel predominante.

O artigo também destaca o potencial da inteligência artificial na interpretação do ECG. Algoritmos recentes têm identificado oclusões coronarianas com desempenho superior ao de cardiologistas experientes e aos sistemas automatizados convencionais, podendo reduzir o número de diagnósticos inicialmente perdidos.

Os autores defendem ainda uma reinterpretação dos estudos que estabeleceram o limite de 12 horas. Muitos foram realizados na era da fibrinólise, antes da angioplastia primária, da troponina de alta sensibilidade e das técnicas modernas de imagem e interpretação eletrocardiográfica. O estudo OAT, frequentemente citado contra a reperfusão tardia, incluiu pacientes estáveis entre 3 e 28 dias após o infarto, com mediana de 8 dias. Já o BRAVE-2 demonstrou que a angioplastia entre 12 e 48 horas reduziu aproximadamente em um terço o tamanho final do infarto, de 13% para 8% da massa ventricular esquerda.

As diretrizes já refletem parcialmente essa mudança. As recomendações europeias de 2023 indicam angioplastia rotineira entre 12 e 48 horas, enquanto as norte-americanas de 2025 consideram razoável a intervenção entre 12 e 24 horas, ambas como Classe IIa. Ainda assim, o tempo permanece como principal critério decisório.

Em conjunto, o artigo propõe que a decisão terapêutica seja orientada pela presença de oclusão ativa e pelo estágio biológico do infarto, e não apenas pelo tempo ou pelo supradesnivelamento do ST. Embora a estratégia ainda necessite de validação prospectiva, ela acompanha a tendência de individualizar o tratamento com base na fisiopatologia.

Referência

Alencar JN, Silveira LEB, Smith SW. The cost of false dichotomies in a dynamic disease. Trends Cardiovasc Med. 2026. doi:10.1016/j.tcm.2026.06.002.

A hipertensão pulmonar associada à doença cardíaca esquerda (HP-DCE) corresponde a aproximadamente 65% a 80% dos casos de hipertensão pulmonar. Sua presença associa-se a pior capacidade funcional, mais hospitalizações por insuficiência cardíaca e maior mortalidade. Apesar disso, permanece frequentemente subdiagnosticada, em razão da sobreposição clínica com outros fenótipos, da limitação dos métodos não invasivos e da ausência de terapias específicas aprovadas.

Atualmente, a hipertensão pulmonar é definida por pressão média da artéria pulmonar superior a 20 mmHg. Na HP-DCE, esse achado associa-se à pressão de oclusão da artéria pulmonar acima de 15 mmHg. A resistência vascular pulmonar (RVP) passou a ter papel central, utilizando-se o ponto de corte de 2 Wood Units para diferenciar a hipertensão pós-capilar isolada da forma combinada pós- e pré-capilar. Valores acima desse limite associam-se a maior risco de hospitalização e mortalidade.

A doença não deve ser entendida apenas como transmissão passiva do aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. A elevação crônica da pressão atrial esquerda pode levar a disfunção endotelial, vasoconstrição, inflamação e remodelamento vascular pulmonar, aumentando a RVP e a sobrecarga do ventrículo direito. Endotelina-1, estresse oxidativo, citocinas inflamatórias e alterações metabólicas relacionadas à obesidade participam desse processo, especialmente na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

O ecocardiograma permanece como principal método de rastreamento, mas apresenta limitações para diferenciar os fenótipos. O cateterismo cardíaco direito continua sendo o padrão-ouro, permitindo confirmar o diagnóstico e distinguir as formas isolada e combinada. Em pacientes com suspeita elevada e pressão de oclusão limítrofe, testes provocativos com exercício, elevação passiva dos membros ou infusão rápida de solução salina podem revelar aumento patológico das pressões de enchimento.

A fenotipagem clínica também ganha relevância. Escores como H₂FPEF, HFA-PEFF e HFpEF-ABA podem aumentar a probabilidade diagnóstica antes da avaliação invasiva. Ressonância cardíaca, técnicas com xenônio-129 e biomarcadores como endotelin-1, IL-6, VEGF-D e microRNAs poderão contribuir para a estratificação, embora ainda estejam predominantemente restritos à pesquisa.

Um ponto central da revisão é a ausência de benefício das terapias aprovadas para hipertensão arterial pulmonar. Antagonistas da endotelina, inibidores da fosfodiesterase tipo 5, estimuladores da guanilato ciclase e prostaciclinas apresentaram resultados negativos ou inconsistentes, com retenção hídrica, piora da insuficiência cardíaca e aumento de hospitalizações em alguns estudos. A vasodilatação pulmonar pode elevar o retorno sanguíneo para um átrio esquerdo incapaz de acomodar o volume adicional, agravando a congestão. Por isso, essas medicações não são recomendadas rotineiramente na HP-DCE.

O tratamento permanece direcionado à doença cardíaca de base. Diuréticos e controle das pressões de enchimento são fundamentais. Sacubitril/valsartana, antagonistas mineralocorticoides, inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 podem produzir benefícios indiretos, embora existam poucos estudos específicos sobre seus efeitos na circulação pulmonar.

Entre as terapias emergentes, o sotatercept está sendo avaliado em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e hipertensão pulmonar combinada nos estudos CADENCE e HARMONIZE. Outras estratégias incluem análogos da relaxina, levosimendana, terapias metabólicas, desnervação da artéria pulmonar, dispositivos de shunt atrial e pericardiotomia minimamente invasiva.

A heterogeneidade da HP-DCE continua sendo um dos principais obstáculos para o desenvolvimento de tratamentos. Diferentes fenótipos de insuficiência cardíaca, graus variados de remodelamento vascular e ausência de desfechos padronizados dificultam os ensaios clínicos. Como perspectiva futura, os autores defendem uma fenotipagem multidimensional, integrando dados clínicos, hemodinâmicos, biomarcadores e métodos avançados de imagem.

Referência

Khan MS, Borlaug BA, Butler J, Gomberg-Maitland M, Humbert M, Lam CSP, et al. Pulmonary Hypertension Associated With Left Heart Disease: Challenges, Emerging Strategies, and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2026;88(4):454-488. doi:10.1016/j.jacc.2026.01.024.

A exclusão da doença obstrutiva do tronco da coronária esquerda (TCE) é uma etapa importante na avaliação da síndrome coronariana crônica, devido ao seu impacto prognóstico e à indicação de revascularização. No estudo ISCHEMIA, a segurança da estratégia conservadora foi demonstrada somente após a exclusão sistemática da doença do TCE por angiotomografia. Como o acesso aos métodos anatômicos permanece limitado em muitos locais, o estudo MASTER avaliou se dados clínicos e variáveis do teste ergométrico poderiam identificar pacientes com baixa probabilidade de doença do TCE ou anatomia equivalente.

O MASTER foi um estudo multicêntrico retrospectivo do tipo caso-controle, realizado em seis centros italianos e um norte-americano entre 2010 e 2024. Foram incluídos pacientes com suspeita de síndrome coronariana crônica submetidos à cineangiocoronariografia após teste ergométrico máximo interpretável. Os casos apresentavam estenose ≥50% do TCE ou estenose ≥70% simultânea na porção proximal da descendente anterior e da circunflexa. Cada caso foi pareado com três controles.

Foram analisados 1.132 pacientes, dos quais 335 apresentavam doença do TCE ou equivalente e 797 eram controles. A mediana de idade foi de 68 anos, 79% eram homens e 5,8% apresentavam fração de ejeção ≤40%. Os pacientes com doença do TCE eram mais idosos, mais frequentemente homens, apresentavam menor função renal e maior prevalência de diabetes insulinodependente.

Durante o teste, esses pacientes apresentaram maior frequência e extensão da depressão do segmento ST, supradesnivelamento de ST ≥1 mm em aVR em 27% versus 8% dos controles (p<0,001), maior tempo de recuperação do ST e mais angina durante o esforço.

Na análise multivariada, idade, diabetes insulinodependente, uso de ranolazina, supradesnivelamento de ST em aVR, maior número de derivações com depressão do ST e recuperação mais prolongada foram associados à doença do TCE. Sexo feminino e angioplastia prévia associaram-se a menor probabilidade.

O modelo apresentou área sob a curva ROC de 0,78 para doença do TCE e de 0,82 para doença grave. Após correção para otimismo, os valores foram de 0,72 e 0,75, respectivamente.

Considerando prevalência de 5%, a sensibilidade foi de 85,3%, a especificidade de 43,0% e o valor preditivo negativo de 98,2%. Nessa simulação, aproximadamente 41% dos pacientes poderiam evitar investigação anatômica imediata, com sete casos não identificados por 1.000 avaliações. Para doença grave, o valor preditivo negativo foi de 98,5%, com sensibilidade de 87,2%.

A validação externa na coorte da Mayo Clinic demonstrou áreas sob a curva de 0,73 para doença do TCE e 0,76 para doença grave. As análises de sensibilidade também mantiveram elevado valor preditivo negativo.

Os autores concluem que a combinação de dados clínicos e variáveis do teste ergométrico pode excluir doença significativa do TCE com elevado valor preditivo negativo. Caso seja validado prospectivamente, o modelo poderá auxiliar na seleção de pacientes que necessitam de investigação anatômica, especialmente em locais com acesso limitado à angiotomografia ou à cineangiocoronariografia.

Referência

De Carlo M, Malanima MA, Baglietto L, Bazan L, Berti S, Calabrò P, et al. Standard clinical and stress electrocardiogram variables to exclude left main and left main-equivalent disease: the MASTER study. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag464.

Os quatro últimos artigos da edição exploram temas distintos. Discutimos uma comparação entre as principais técnicas de reparo transcateter da valva tricúspide, uma proposta para aprimorar a estratificação de risco na dilatação da aorta ascendente, uma estratégia farmacológica para prevenir lesão renal após cirurgia cardíaca e uma análise de mundo real sobre o sacubitril/valsartana frente ao enalapril ou à losartana em doses máximas.

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