Digoxina

Nesta edição, chamamos atenção para a revisão de condutas já conhecidas sob uma perspectiva mais atual. A digoxina, por muito tempo relegada a um papel secundário na insuficiência cardíaca, volta ao debate com dados que reforçam seu potencial para reduzir hospitalizações quando utilizada em baixas concentrações séricas, especialmente em pacientes de maior risco. O ponto não é competir com os quatro pilares da ICFEr, mas entender em quais pacientes ainda pode haver espaço para essa terapia tradicional.

Na cirurgia cardíaca, o MERCURI-2 traz uma estratégia pouco explorada: apenas quatro doses de dapagliflozina no perioperatório reduziram de 52% para 28% a incidência de lesão renal aguda. O resultado é expressivo, mas merece uma leitura cuidadosa, já que o benefício foi predominantemente determinado pela redução de oligúria e não se traduziu em menor LRA definida apenas por creatinina ou em melhora de eventos clínicos em 30 dias.

Por fim, uma revisão aborda uma decisão cada vez mais frequente na cardiologia contemporânea: quando uma intervenção tecnicamente possível deixa de ser proporcional ao benefício esperado em um paciente idoso? O artigo propõe separar risco elevado, fragilidade e futilidade e mostra por que idade cronológica e escores prognósticos, isoladamente, são insuficientes. Qualidade de vida, autonomia, reversibilidade da fragilidade e objetivos do próprio paciente passam a ocupar posição central nessa avaliação.

1. Digoxina ensaia retorno à insuficiência cardíaca: evidências contemporâneas reacendem debate sobre redução de hospitalizações

2. Dapagliflozina perioperatória reduz lesão renal aguda após cirurgia cardíaca eletiva no MERCURI-2

3. Futilidade em cardiologia no idoso: decisão deve integrar risco, fragilidade, qualidade de vida e objetivos do paciente

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5. Estimulação do sistema de condução pode superar a ressincronização biventricular em pacientes com ICFEr, sugere metanálise de estudos randomizados

6. Clopidogrel supera aspirina após DAPT em pacientes diabéticos submetidos a PCI no SMART-CHOICE 3

7. Caso clínico da semana

Durante décadas, a digoxina ocupou posição central no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), mas perdeu espaço à medida que terapias capazes de reduzir mortalidade foram incorporadas. Atualmente, aparece como recomendação IIb nas principais diretrizes, sobretudo para pacientes sintomáticos apesar da terapia otimizada. Novos estudos com concentrações séricas mais baixas, entretanto, têm motivado uma reavaliação de seu papel, especialmente na prevenção de hospitalizações por insuficiência cardíaca.

O principal fundamento histórico permanece o DIG, que randomizou aproximadamente 6.800 pacientes em ritmo sinusal, com sintomas de insuficiência cardíaca e FEVE ≤45%, em uso predominantemente de IECA e diuréticos. A digoxina não reduziu mortalidade, mas diminuiu significativamente hospitalizações por insuficiência cardíaca (HR 0,72) e, em menor magnitude, hospitalizações por todas as causas (HR 0,92). Considerando desfechos compostos hoje habitualmente utilizados, o estudo teria sido positivo para morte por qualquer causa ou hospitalização por IC (HR 0,85; P<0,001) e para morte por IC ou hospitalização por IC (HR 0,75; P<0,002).

O benefício parece particularmente relevante nos pacientes de maior risco. Entre 2.223 participantes do DIG em classe funcional III-IV, o HR para hospitalização por IC foi 0,65, enquanto nos 2.256 pacientes com FEVE <25% foi 0,61. Análises posteriores também reforçaram a importância da concentração sérica: com níveis entre 0,5 e 0,8 ng/mL, a mortalidade foi 6,3% menor com digoxina que com placebo, enquanto concentrações ≥1,2 ng/mL estiveram associadas a mortalidade 11,8% maior. Esses achados contribuíram para a preferência contemporânea por doses menores e concentrações séricas entre 0,5 e 0,9 ng/mL.

A discussão ganhou novo impulso com ensaios realizados sobre terapia contemporânea. No DIGIT-HF, que avaliou digitoxina em pacientes com ICFEr, 72% estavam em classe funcional III-IV e a FEVE média era 29%. A digitoxina reduziu significativamente o composto de mortalidade por todas as causas ou hospitalização por IC (HR 0,82; IC95% 0,69-0,98), embora isoladamente não tenha reduzido de forma significativa a mortalidade (HR 0,86; IC95% 0,69-1,07).

Já o DECISION avaliou digoxina em baixa dose, com alvo sérico de 0,5-0,9 ng/mL, em pacientes com FEVE ≤50% sob tratamento contemporâneo. A população apresentava doença menos sintomática, com 88% em classe funcional II. O estudo não atingiu significância estatística para o desfecho primário de morte cardiovascular e eventos de IC (RR 0,81; IC95% 0,61-1,07), embora a direção do efeito tenha sido consistente com redução de eventos de insuficiência cardíaca observada em estudos anteriores. O benefício dos digitálicos também pareceu semelhante em pacientes com e sem fibrilação atrial.

Uma extensão do DECISION avaliou 587 participantes após três anos de tratamento randomizado. Nas seis semanas seguintes à suspensão, ocorreram 12 hospitalizações por IC e duas consultas urgentes entre 288 pacientes que interromperam digoxina, contra apenas dois eventos após retirada do placebo, correspondendo a aproximadamente quatro eventos adicionais para cada 100 pacientes. O risco relativo de eventos após retirada da digoxina foi 7,37, achado consistente com estudos históricos como o RADIANCE, no qual eventos ocorreram em 25% após suspensão versus 5% entre aqueles que mantiveram o tratamento.

O conjunto das evidências não reposiciona a digoxina como terapia modificadora de mortalidade nem compete com os quatro pilares atuais da ICFEr. O cenário mais plausível é o de tratamento complementar para redução de hospitalizações, particularmente em pacientes persistentemente sintomáticos, com FEVE muito reduzida, classe funcional III-IV ou limitações para intensificação de outras terapias por pressão arterial baixa. Nesse contexto, o editorial propõe que a eficácia na redução de hospitalizações e a maior segurança quando utilizadas baixas concentrações séricas podem justificar uma reavaliação do espaço reservado aos digitálicos nas futuras recomendações.

Stevenson LW, Murray KT. Staging a comeback for digitalis. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag629.

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação frequente da cirurgia cardíaca, associada a maior risco de doença renal crônica e mortalidade. Sua fisiopatologia envolve hipoperfusão, hipóxia, lesão de isquemia-reperfusão, estresse oxidativo e inflamação, e até o momento não havia uma estratégia farmacológica estabelecida para sua prevenção. Os inibidores do SGLT2 surgiram como candidatos nesse cenário pelos efeitos renoprotetores já demonstrados em outras populações e por dados preliminares sugerindo menor incidência de LRA após cirurgia cardíaca.

O MERCURI-2 foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, realizado em sete centros holandeses. Foram randomizados 784 adultos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva para dapagliflozina 10 mg ou placebo, iniciados na véspera da cirurgia e mantidos até o segundo dia de pós-operatório, totalizando apenas quatro doses. O desfecho primário foi LRA em até sete dias, definida pelos critérios KDIGO, incorporando creatinina e débito urinário.

A população tinha mediana de 68 anos, 76% eram homens e 97% brancos, com IMC mediano de 27 kg/m² e TFGe de 80 mL/min/1,73 m². Apenas 12% tinham diabetes tipo 2 e 6% insuficiência cardíaca. Cerca de 49% eram hipertensos, 18%-19% tinham fibrilação atrial e 62%-65% doença valvar. A função ventricular esquerda era >50% em 81% dos pacientes no grupo dapagliflozina e 76% no placebo, enquanto o EuroSCORE II mediano foi de 1,4% e 1,6%, respectivamente. Circulação extracorpórea foi utilizada em 90% dos procedimentos, com duração mediana próxima de 110 minutos.

A dapagliflozina reduziu de forma expressiva o desfecho primário: LRA ocorreu em 28% dos pacientes versus 52% com placebo, diferença absoluta de −23,98 pontos percentuais (IC95% −30,64 a −17,32), com redução relativa de 46% (RR 0,54; IC95% 0,45-0,65; P<0,001). Isso corresponde a um número necessário para tratar de aproximadamente quatro pacientes para prevenir um episódio de LRA pelos critérios utilizados no estudo.

O benefício concentrou-se nos estágios menos graves: LRA KDIGO 1 ocorreu em 23% versus 40% (RR 0,59; IC95% 0,48-0,74; P<0,001) e KDIGO 2 em 4,1% versus 13% (RR 0,33; IC95% 0,19-0,56; P<0,001). Não houve diferença em LRA estágio 3, observada em 0,8% versus 0,3% (P=0,62).

Um ponto central para interpretar o estudo é que a magnitude do benefício foi predominantemente determinada pelo débito urinário. Quando a LRA foi definida apenas pela creatinina, ocorreu em 14% com dapagliflozina e 15% com placebo (RR 0,93; IC95% 0,66-1,32). Pelo critério isolado de débito urinário, entretanto, as taxas foram de 21% versus 48% (RR 0,44; IC95% 0,35-0,54).

A redução da LRA não se traduziu em melhora de outros desfechos clínicos em 30 dias. Fibrilação atrial de novo ocorreu em 32% versus 31% (P=0,70), MACE em 5,6% versus 6,1% (P=0,88) e MAKE em 1,3% versus 0,5% (P=0,45). A permanência hospitalar foi de seis dias em ambos os grupos, sem diferenças também em dias vivos fora do hospital, qualidade de vida ou funcionalidade.

O esquema curto apresentou poucos eventos adversos específicos: houve um caso de cetoacidose, um de hipoglicemia e um de infecção micótica genital com dapagliflozina, cada um correspondendo a 0,26%, e nenhum no grupo placebo. Fibrilação atrial global ocorreu em 45% dos pacientes de ambos os grupos e reoperação em 11% versus 10%.

O MERCURI-2 demonstra, portanto, que quatro doses perioperatórias de dapagliflozina reduziram substancialmente a incidência de LRA após cirurgia cardíaca eletiva. A interpretação deve considerar que o efeito foi impulsionado sobretudo pela redução de oligúria, sem diferença na LRA definida exclusivamente por creatinina, LRA estágio 3 ou eventos renais e cardiovasculares em 30 dias. Além disso, a população apresentava função renal relativamente preservada, baixa prevalência de diabetes e insuficiência cardíaca e excluía pacientes já tratados com inibidores do SGLT2, aspectos que limitam a extrapolação dos resultados para populações de maior risco.

Oosterom-Eijmael MJP, Hulst AH, Monteiro de Oliveira NP, Niesten ED, Wietsma NE, Gerritse BM, et al; MERCURI-2 Study Group. Dapagliflozin and acute kidney injury following cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.9268.

O envelhecimento da população e a expansão de terapias cardiovasculares invasivas tornaram mais frequente uma situação complexa: pacientes idosos com doença cardíaca avançada para os quais uma intervenção é tecnicamente possível, mas cujo benefício clínico pode ser limitado. Nesta revisão de estado da arte, Arcens e colaboradores propõem um modelo de decisão que ultrapassa a estimativa isolada de mortalidade e incorpora prognóstico, fragilidade, qualidade de vida, valores pessoais e objetivos terapêuticos. Por se tratar de uma revisão, e não de um estudo clínico com população própria, não há baseline ou resultados comparativos com significância estatística a serem apresentados.

O artigo diferencia dois conceitos de futilidade. A futilidade quantitativa ocorre quando a probabilidade de uma intervenção alcançar seu objetivo fisiológico ou clínico é extremamente baixa. Como exemplo, a sobrevida até a alta ocorre em aproximadamente 10% das paradas cardíacas extra-hospitalares e 30% das intra-hospitalares; quando a ressuscitação ultrapassa 20 minutos, a probabilidade de evolução favorável cai para 3%, comparada a 41% em ressuscitações mais curtas. Já a futilidade qualitativa ocorre quando a intervenção pode atingir seu objetivo técnico, mas não proporciona benefício compatível com aquilo que o paciente considera uma qualidade de vida aceitável.

Essa distinção é particularmente importante porque sucesso técnico não equivale necessariamente a benefício para o paciente. Os autores propõem avaliar dimensões como controle de sintomas, funcionamento físico e cognitivo, autonomia, interação social, capacidade de desempenhar papéis relevantes e satisfação com o ambiente. O processo deve começar identificando quais desses aspectos são prioritários para o paciente e, em seguida, estimando como a intervenção provavelmente os modificará. Quanto maior a discordância entre os objetivos pessoais e os efeitos esperados do tratamento, maior a possibilidade de futilidade.

Fragilidade também não deve ser considerada sinônimo de futilidade. Ela pode estar presente em até 60% das populações idosas submetidas a TAVI ou acompanhadas por insuficiência cardíaca, mas sua intensidade é bastante heterogênea. No Essential Frailty Toolset, por exemplo, um escore de 1/5 esteve associado a risco de morte ou incapacidade em um ano de aproximadamente 20% após substituição valvar aórtica, enquanto um escore de 5/5 esteve associado a 79%. A natureza da fragilidade também importa: comprometimento predominantemente nutricional pode apresentar maior potencial de reversibilidade que déficits neurocognitivos avançados.

Para reconhecer formas mais graves e potencialmente irreversíveis de fragilidade, os autores propõem o mnemônico A-B-C-D-E: demência avançada, condição restrita ao leito, caquexia ou sarcopenia grave, incapacidade para a maioria das atividades básicas da vida diária e doença terminal de outro órgão. Esses elementos devem ser interpretados conjuntamente com a doença cardiovascular e com a expectativa realista de recuperação após a intervenção.

Outro conceito que deve ser separado de futilidade é o de risco proibitivo. Historicamente, esse termo foi empregado para uma probabilidade prevista de mortalidade ou morbidade irreversível superior a 50% em 30 dias, ou diante de condições como aorta em porcelana, hipertensão pulmonar grave, disfunção ventricular direita importante, doença hepática avançada, demência grave ou fragilidade acentuada. Entretanto, risco proibitivo não significa automaticamente futilidade: uma intervenção de alto risco ainda pode ser justificável quando existe grande potencial de benefício alinhado aos objetivos do paciente. Da mesma forma, um procedimento de baixo risco pode ser fútil se não houver perspectiva razoável de melhorar aquilo que importa para o indivíduo.

Escores de risco, portanto, devem auxiliar, e não determinar, essas decisões. No contexto cirúrgico, os autores citam categorias de mortalidade operatória <4%, 4,0%-7,9%, 8,0%-14,9% e ≥15% como baixo, intermediário, alto e muito alto risco. A principal limitação é sua menor precisão quando aplicados a indivíduos específicos. Em uma coorte de pacientes críticos com mortalidade diária prevista >95% pelo APACHE III durante dois dias consecutivos, 23% ainda sobreviveram até a alta hospitalar, embora quase todos apresentassem incapacidade grave. Esse exemplo ilustra por que estimativas populacionais não devem ser utilizadas isoladamente para declarar uma intervenção fútil.

A tomada de decisão compartilhada ocupa posição central nesse modelo. Ela não se limita ao consentimento informado, mas pressupõe discussão estruturada entre paciente, família e equipe sobre prognóstico, alternativas, benefícios esperados e possíveis consequências sobre independência e qualidade de vida. Essas conversas devem ocorrer antes das crises, incluindo planejamento antecipado de cuidados, e precisam ser revistas conforme a trajetória clínica se modifica.

Quando uma intervenção é considerada fútil ou desproporcional, os cuidados paliativos não representam ausência de tratamento. Os autores defendem sua integração precoce e ativa ao cuidado cardiovascular, com controle intensivo de dispneia, dor, ansiedade, depressão e sofrimento existencial, além de planejamento relacionado a dispositivos implantáveis e suporte circulatório mecânico. A proposta final é substituir uma decisão centrada em “é possível fazer?” por uma avaliação mais ampla: qual a probabilidade de benefício, como ficará a funcionalidade e a qualidade de vida e, principalmente, se o resultado esperado corresponde aos objetivos do paciente.

Arcens M, Kirkpatrick JN, Afilalo J. Decision-making for older adults with advanced heart disease: a framework for balancing benefit versus futility. Eur Heart J. 2026;47:4242-4250. doi:10.1093/eurheartj/ehaf351.