Este artigo médico explora os desafios das vias aéreas fisiologicamente difíceis, focando em pacientes críticos cujas condições clínicas aumentam os riscos de colapso cardiovascular durante a intubação. Os autores destacam que, além da anatomia, é crucial monitorar a estabilidade hemodinâmica e garantir a oxigenação peri-intubação para evitar paradas cardíacas. O texto recomenda o uso de sedativos específicos, como etomidato e cetamina, desencorajando o propofol devido ao risco de hipotensão. Ferramentas como o ultrassom à beira do leito e a capnografia são sugeridas para aumentar a segurança do procedimento e confirmar o posicionamento do tubo. Em suma, o material defende uma abordagem individualizada e rigorosa para gerenciar as complicações fisiológicas de pacientes gravemente enfermos.
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Título: The Physiologic Difficult Airway
Autores: Daniel Perin (MD, PhD), Fabio Tanzillo Moreira (MD) e Fabricio Zasso (MD, MHSc)
Data de Publicação: 2026 (Volume 44, pp. 39–48; publicado em 2025/2026, DOI: 10.1016/j.anclin.2025.10.005)
Periódico: Anesthesiology Clinics
Revisão narrativa sobre o conceito de via aérea difícil fisiológica (PDA) — descrito em 2015 e definido como o conjunto de alterações fisiológicas do paciente que aumentam o risco de colapso cardiovascular e parada cardíaca durante ou após a intubação e a conversão para ventilação com pressão positiva, mesmo quando a intubação é bem-sucedida na primeira tentativa. O artigo discute fatores de risco, avaliação pré-intubação e estratégias de manejo antes, durante e após o procedimento, incluindo populações especiais, planos de resgate e dinâmica de equipe.
Trata-se de uma revisão narrativa, sem participantes ou intervenções próprias, que sintetiza a literatura recente — estudos observacionais prospectivos, ensaios clínicos randomizados (incluindo o estudo DEVICE e os ensaios sobre bolus de fluidos), recomendações de consenso Delphi (SOCCA Physiologically Difficult Airway Task Force, 2024) e diretrizes de sociedades de via aérea. A evidência central de desfechos vem de um estudo observacional prospectivo com 2.964 pacientes críticos de 197 centros em 29 países (Russotto et al., JAMA 2021).
Incidência de complicações: 45,2% dos pacientes críticos sofreram ao menos uma complicação peri-intubação maior. A mais comum foi instabilidade cardiovascular em 42,6%, seguida de hipoxemia grave em 9,3%; 3,1% evoluíram para parada cardíaca. Complicações ocorrem mesmo com intubação na primeira tentativa, mas são mais prováveis quando ela falha.
Fatores de risco clássicos: hipoxemia, hipotensão, acidose metabólica grave e falência ventricular direita. Condições adicionais: hipertensão intracraniana, tamponamento cardíaco, estenose aórtica e mitral, estados hipermetabólicos (sepse, tireotoxicose, queimados), gestação, obesidade e alto risco de aspiração.
Farmacologia: propofol foi associado a maior instabilidade cardiovascular (63,7%) em comparação ao etomidato (49,5%); etomidato e cetamina são os hipnóticos preferenciais no paciente hemodinamicamente instável; succinilcolina deve ser evitada em miopatias, hipercalemia e queimaduras significativas.
Laringoscopia: videolaringoscopia aumentou a taxa de sucesso na primeira tentativa e foi associada a melhor perfil de segurança (estudo DEVICE, NEJM 2023) — deve ser o dispositivo de escolha.
Otimização: pré-oxigenação com VNI e oxigenação apneica com cânula nasal de alto fluxo prolongam o tempo de apneia segura; bolus empírico de 500 mL não demonstrou benefício (2 RCTs), tampouco vasopressores profiláticos.
Protocolo de Montpellier: redução de complicações com risco de vida (21% vs 34%, p = 0,03) e outras complicações (9% vs 21%, p = 0,01).
Pós-intubação: capnografia de forma de onda (≥7 ciclos), ventilação protetora (6–8 mL/kg), PEEP < 5 cmH₂O, FiO₂ 100% com pressão de platô < 30 cmH₂O; colapso cardiovascular definido como PAS ≤ 65 mmHg (registrada ao menos uma vez) ou ≤ 90 mmHg por ≥ 30 minutos.
A via aérea difícil não é apenas anatômica: o rastreio ativo de hipotensão, hipoxemia e alto trabalho respiratório antes da intubação é tão crítico quanto a avaliação anatômica.
Avaliação multiparamétrica: gasometria arterial (PaO₂/FiO₂, PaCO₂, pH, lactato, hemoglobina), hemodinâmica (incluindo responsividade a fluidos por variação de pressão de pulso, passive leg raise e POCUS de veia cava inferior) e ultrassonografia pulmonar/cardíaca direcionam a estratégia.
Estratégia individualizada: intubação acordada quando há preditores de dificuldade e tempo/disponibilidade; sequência de intubação atrasada (cetamina em dose dissociativa) para pacientes com má tolerância à pré-oxigenação.
Planejamento de falha: dispositivos supraglóticos de segunda geração como resgate de primeira linha e acesso de emergência à via aérea anterior (E-FONA, técnica scalpel/bougie/tube) como medida salvadora — “o dano é não realizar”.
Dinâmica de equipe: briefing pré-procedimento, papéis definidos, checklist e ≥ 3 profissionais com 2 operadores de via aérea (1 experiente) recomendados durante o manejo.
Revisão narrativa: a síntese depende de estudos com qualidade variável; recomendações como o protocolo de Montpellier e a Delphi SOCCA refletem consenso de especialistas.
Lacunas de evidência: ainda não está claro quais subgrupos se beneficiam de bolus de fluidos pré-intubação, qual a eficácia real dos vasopressores profiláticos e a interação entre as duas estratégias.
Próximos passos: pesquisas sobre otimização hemodinâmica individualizada (índices dinâmicos de responsividade), validação de estratégias de pré-oxigenação em subpopulações específicas (obstétrica, neurocrítica, obesidade) e implementação de videolaringoscopia como padrão em todos os contextos.
Fluidos vs. vasopressores: Diante da evidência de que o bolus empírico de fluidos não reduz colapso cardiovascular, como seu serviço decide otimizar a hemodinâmica antes da intubação? A avaliação de responsividade a fluidos (POCUS, variação de pressão de pulso) é viável na sua rotina de emergência?
Escolha do hipnótico: O propofol segue sendo amplamente usado (41,5% dos casos no estudo de referência) apesar da maior instabilidade cardiovascular. Na sua prática, o que define a escolha entre propofol, etomidato e cetamina no paciente crítico — e como lidar com a indisponibilidade de alguns fármacos?
Videolaringoscopia como padrão: Com a evidência do estudo DEVICE, a videolaringoscopia deveria ser obrigatória na intubação do paciente crítico? Quais barreiras (custo, treinamento, disponibilidade) existem no seu contexto para universalizar seu uso — e a supervisão por imagem compartilhada muda a dinâmica da equipe?
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